實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵在于不再以行政等級制配置醫(yī)療資源，而非加強政府管控之手。

　　政府主導(dǎo)致效率低

　　2014年末，習近平總書記前往鎮(zhèn)江視察時發(fā)表過如下言論：“一些大醫(yī)院始終處于‘戰(zhàn)時狀態(tài)’的狀況需要改觀。”新醫(yī)改啟動至今已是第七年，但因患者在大醫(yī)院高度擁堵造成的看病難、看病貴卻絲毫不見緩解，反而有所加劇，習總書記所指出的，正是這一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最亟需解決的問題。

　　相關(guān)職能部門亦對此有所動作，但迄今為止，無論是衛(wèi)生部門通過行政手段強組醫(yī)聯(lián)體，還是醫(yī)保部門在不同級別醫(yī)療機構(gòu)間區(qū)別補償比例，都難見實效。就像高端人才總是在大城市集聚，優(yōu)質(zhì)資源總是聚集在行業(yè)內(nèi)環(huán)境最優(yōu)渥的地方一樣，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系在行政等級制下運行了六十余年，好醫(yī)生被大醫(yī)院虹吸也是理所當然，由此，患者跟隨而去自然是理性選擇。

　　因此，實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵在于不再以行政等級制配置醫(yī)療資源，而非加強政府管控之手——體制內(nèi)行政權(quán)力越大，則行政等級越高處資源越多，進一步增加對好醫(yī)生的吸引力，這無疑與改革方向背道而馳。

　　部分三甲公立醫(yī)院難能可貴地在做醫(yī)聯(lián)體和分級診療的探索，也取得了一些成績。長期以來，有一點卻讓人感觸很深，即公立醫(yī)院在一定程度上較為順從：政府讓其干，他就去干了。這點很像衛(wèi)生部門長期以來要求高等級醫(yī)院對基層的幫扶，三甲醫(yī)院一直作為國有單位在貢獻力量，這是一種學雷鋒的行為。做醫(yī)聯(lián)體對三甲醫(yī)院來說有多少利益，筆者個人很懷疑。也因此，長期以來醫(yī)聯(lián)體沒有形成有效的機制，效果也沒有最初設(shè)計時那般理想?？梢钥闯觯瑑H僅靠“學雷鋒”是不行的。

　　其實，政府要求高等級醫(yī)院做醫(yī)聯(lián)體，幫扶基層，這一過程體現(xiàn)了三級醫(yī)院在承擔政府的任務(wù)，作為一個公家人、國有單位、黨的干部，積極承擔政府的任務(wù)。但效果沒有達到理想的格局，體現(xiàn)出的是我們的政府部門做這類事的思路：政府要求你做什么，要求醫(yī)院做什么（比如醫(yī)聯(lián)體），要求患者做什么（比如患者應(yīng)該首診在社區(qū)）。

　　這是一種命令思維，有人說計劃經(jīng)濟思維就是命令思維。事實上政府應(yīng)該換一個思考角度，思考醫(yī)院想做什么，醫(yī)生想做什么，患者想做什么？現(xiàn)在所有這些分級診療的做法，體現(xiàn)的都是政府主導(dǎo)的思路：政府希望、政府要求、政府推行。

　　分級診療重在分工分類

　　醫(yī)聯(lián)體中一個很重要的做法，是派三甲醫(yī)院的專家去基層坐診。但筆者對這個做法并不理解。實際上，如果大的醫(yī)療體制沒有得到改變，現(xiàn)行的醫(yī)療模式無疑是最方便、效率最高的。因為分級診療的形成，不是簡單地依靠現(xiàn)有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層就能夠?qū)崿F(xiàn)的。

　　新醫(yī)改提出之際，相關(guān)部門就強調(diào)了分級診療，但2014年以來，相關(guān)部門似乎也意識到，醫(yī)改四年下來，分級診療不但沒有形成，反而有所退步：三級醫(yī)院份額逐年上升，醫(yī)保資金被三級醫(yī)院虹吸等。

　　事實上，分級診療不應(yīng)是“分級”，而應(yīng)是“分工分類”。分級診療的思路，是典型的計劃經(jīng)濟遺留下來的傳統(tǒng)做法，準確地講，是以公有制為主體或者公有制大一統(tǒng)的計劃經(jīng)濟的工作方法，因為分級是一種典型的行政等級制。社區(qū)，名字就很典型，叫“基層”，但老百姓和醫(yī)生都明白，社區(qū)就是底層，醫(yī)院是高層。不管是從資源、職稱、工資標準，還是設(shè)備配置、包括現(xiàn)在配置藥品、定價，都是越往高層越高。

　　當我們依然保持分級、分行政等級思路的時候，優(yōu)秀的醫(yī)生就永遠不會去基層，而患者也不會去基層。所以，一味說要患者怎么辦、勸患者怎么辦，顯然沒有用，即便醫(yī)保對在基層首診的患者提高報銷比例，或者實行在基層給報銷、去三甲醫(yī)院不給報銷的做法，其效果也不大。

　　我們不講城鎮(zhèn)職工的情況（中高收入人群），單純地論新農(nóng)合。如新農(nóng)合在縣內(nèi)住院醫(yī)保報銷70％，出縣降低到20％，就算如此，收入最低的農(nóng)民還大量涌入三甲醫(yī)院，涌向北京。“我就自費了，國家還能怎么著？”

　　因此，分級診療不應(yīng)是“分級”，而應(yīng)是“分工分類”。社區(qū)的大夫、家庭醫(yī)生，通過形成長期固定關(guān)系，服務(wù)一個小范圍人群，看的是常見病、多發(fā)病。發(fā)病率高的不一定是技術(shù)弱的。四分之一、十分之一、百分之一的發(fā)病率，社區(qū)大夫一輩子就服務(wù)這三千患者，而對于罕見病、大病，這就是專科醫(yī)院要做的事，這就是分工分類。

　　成敗在于醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)

　　如何讓優(yōu)秀醫(yī)生去基層？這的確是收入問題為主導(dǎo)。因此，建立適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人事薪酬制度是當前醫(yī)改的重要舉措。如果一家機構(gòu)是政府主導(dǎo)的公立機構(gòu)，必然不會形成多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的優(yōu)勝劣汰制度。

　　因此，其正確的做法，是避免讓三甲醫(yī)院院長琢磨建立分級診療體系和思考如何將好醫(yī)生留在社區(qū)。三級醫(yī)院是?？漆t(yī)院，專治疑難雜癥，應(yīng)讓他們集中精力干好分內(nèi)工作，正確的做法是讓社區(qū)中心的主任們琢磨如何把患者留在基層，給社區(qū)用人自主權(quán)、收入分配自主權(quán)、經(jīng)營自主權(quán)。用人自主權(quán)，讓其能按照能者進、庸者出、能者上、庸者下的原則，聘人、用人、安排人，在力所能及的范圍內(nèi)，打造合格、稱職的家庭醫(yī)生團隊；收入分配自主權(quán)，干得多、干得好、能吸引患者的醫(yī)生，拿到更高的收入，爭取形成優(yōu)勝劣汰、多勞多得的人事薪酬制度；經(jīng)營自主權(quán)，激勵社區(qū)去開展吸引患者的業(yè)務(wù)。

　　所以，要建立分級診療體制，第一點要賦予社區(qū)中心主任們充分的權(quán)利，讓他們思考怎么用好醫(yī)生護士，怎么把患者吸引來。至于如何讓適合做家庭醫(yī)生的三甲醫(yī)院大夫來社區(qū)，不用三甲醫(yī)院院長來考慮，交給社區(qū)中心來考慮。

　　同時，還需放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。要形成分級（分工分類）診療，就要讓社區(qū)大夫能夠把患者留住；讓三甲醫(yī)院里能夠、適合當家庭醫(yī)生的大夫也愿意去社區(qū)，能比在三甲醫(yī)院做得更多、更好。這涉及到創(chuàng)新性的醫(yī)療服務(wù)模式，并非一定得讓醫(yī)生在三甲醫(yī)院天天坐診，而是要充分發(fā)揮醫(yī)生的積極性。屆時醫(yī)生不僅是醫(yī)師，還是組織者、經(jīng)營者，讓其發(fā)揮經(jīng)營才能，使自己、整個系統(tǒng)的效益最大化。

　　而如何調(diào)動這些醫(yī)生的積極性？當務(wù)之急是讓醫(yī)生獲得用人自主權(quán)。如何組建一個團隊，形成金字塔，應(yīng)由醫(yī)生決定而非政府。所以，筆者認為分級診療最后的形成，關(guān)鍵在如何解放醫(yī)生這支隊伍，讓醫(yī)生有充分的自由，發(fā)揮他們的聰明才智。