一臺神經(jīng)外科的顱骨骨折復位術，國家核準的收費只有966元，其中用于醫(yī)護團隊分配的部分只有兩三百元，麻醉醫(yī)生、主刀醫(yī)生、護士一分，只能說聊勝于無，怎能讓醫(yī)護提得起勞動積極性？

　　據(jù)《醫(yī)學界》獲悉，上海一家知名三甲醫(yī)院為了提高醫(yī)務人員積極性，近年來搞起了績效分配改革，本著向一線科室傾斜、向高難度手術傾斜的原則，使得同樣這臺手術，大伙兒可以拿到1300元。人力成本增加了300%多，突破了收費的天花板，改革者的勇氣和誠意可見一斑。然而較之動輒數(shù)千上萬的“飛刀”收入，依舊相形見絀。

　　據(jù)了解，不少地方還在執(zhí)行1997年版的國家醫(yī)療服務項目規(guī)范，靜脈注射成功一次2元，一級護理1天9元。“低到無尊嚴”的收費標準不時引發(fā)人大代表、官方媒體的議論，也得到了國務院總理李克強的關注。

　　在一次基層調(diào)研考察中，一位醫(yī)生告訴李克強，自己的按摩理療服務價格每小時只有幾十塊錢，而在外面的“洗腳城”,一小時按摩服務的價格卻有上百元。在2014年11月中旬的國務院常務會議上，李克強描繪了上述情景，明確點名醫(yī)療服務價格過低。

　　可見醫(yī)療服務價格畸形狀況之嚴重，已經(jīng)到了不改不行的地步！

　　事實上，近年醫(yī)療服務價格已有斷續(xù)的調(diào)整，特別是新醫(yī)改力推醫(yī)藥分開、實行藥品零差價之后，對醫(yī)療服務的價值補償需要重新厘定標準。只是如本文開頭所言，體制內(nèi)醫(yī)療服務定價空間有限、盡顯尷尬。

　　所幸醫(yī)療服務價格改革還必須遵循另外一重邏輯——在國家整個經(jīng)濟體制改革中，價格形成、尤其是生產(chǎn)要素和公共服務的價格形成有待建立新的機制。

　　雖然國家關于醫(yī)療服務價格改革的指導意見沒能在2015年年底前如期下發(fā)，但各種地方探索已經(jīng)展開，改革已是開弓沒有回頭箭，分類管理、市場主導的趨勢不容逆轉(zhuǎn)。

　　“零差價”帶來的調(diào)價風暴

　　在醫(yī)改的框架內(nèi)，醫(yī)療服務價格改革的緣起非常樸素和現(xiàn)實，即藥品零差率后如何對醫(yī)療服務進行補償——本輪新醫(yī)改的目標是破解“看病難”、“看病貴”,而“看病貴”的矛頭直指“以藥養(yǎng)醫(yī)”,因此藥品零差率很自然地成為醫(yī)改的重要抓手。

　　自2009年4月方案發(fā)布，新醫(yī)改正式啟動，依據(jù)醫(yī)療機構的級別，大體遵循自下而上的順序。不過在以“安徽模式”為代表的基層醫(yī)療機構改革中，核心做法就是圍繞基本藥物制度的綜合配套改革，公共財政通過“收支兩條線”對醫(yī)療機構予以補償，除了把原先的掛號費、診查費統(tǒng)一歸并為“一般診療費”,并未產(chǎn)生醫(yī)療服務定價的問題。

　　2011年縣級公立醫(yī)院改革啟動試點，并于2012年6月國務院辦公廳發(fā)布《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》后正式推開，為了彌補藥品加成收入的損失，調(diào)整醫(yī)療服務價格被提上議事日程。這是浙江省先行試點半年的主要經(jīng)驗，當時全省規(guī)定的綜合補償率在60%—90%之間。

　　浙江省衛(wèi)計委醫(yī)政處處長王楨介紹，浙江省2011年推進這項工作，2010年全省的藥品銷售額是380億，五年以后的2014年年底這個數(shù)據(jù)是480億，平均每年增長20個億。顯而易見，這樣的動態(tài)增長所帶來的差價損失，財政無法承擔。

　　所以浙江開始考慮調(diào)整醫(yī)療服務價格。實際上，這是上世紀末就已經(jīng)提出并研究的課題，浙江省希望借改革的東風來“補課”.王楨透露，調(diào)價的基數(shù)是零差價損失的90%,側重于體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值，具體分為五大類，除了床位費這一塊，還有診察費、治療費、手術費和護理費。治療費提高35%到50%,手術費提高30%到50%,護理費7-8元調(diào)整為15-18元，床位費三人床40元。這樣能夠彌補藥品的90%,還有10%是通過醫(yī)院運行成本，加強精細化管理，把這塊省出來。

　　不過醫(yī)院的實際感受是“價格調(diào)整非常有限”,浙江省某試點縣級醫(yī)院院長表示，調(diào)價意在彌補藥品差價，而不是以醫(yī)療服務成本為依據(jù)，感覺門診“愈忙愈虧”.

　　而財政補償卻不能到位。仙居縣人民醫(yī)院副院長王建飛曾在2013年省兩會的發(fā)言中說，該院每年的業(yè)務收入約3億元，藥占比40%多，零加成的收入缺口就是1.2億，當初政府承諾補償10%也就是1200萬，基本上沒有拿到。

　　據(jù)浙江省人大代表、溫州鹿城區(qū)人民醫(yī)院院長莊建華當時的調(diào)研，縣級公立醫(yī)院改革中的藥品收入損失，大部分地方的財政都沒有補足。

　　所以當醫(yī)藥分開改革推向三級醫(yī)院時，打頭陣的北京市提出了“平移”,希望通過事前測算，使得調(diào)整后的醫(yī)療服務價格能夠全部彌補藥品收入的損失。具體的改法是按醫(yī)師職級確定門診醫(yī)事服務費，普通門診42元、副主任醫(yī)師60元、主任醫(yī)師80元、知名專家門診100元。醫(yī)保定額支付每人次40元，醫(yī)?；颊邆€人需要支付的費用分別是2元、20元、40元和60元。

　　2015年12月初，已退休的北京醫(yī)改辦原主任韓曉芳，還在中歐舉辦的衛(wèi)生政策圓桌會議上分享當初由她主導的北京“醫(yī)藥分開”改革的經(jīng)驗，她將之概括為“患者負擔不增加、醫(yī)院收入不減少、醫(yī)保資金能承受。”

　　誠如韓曉芳所言，“醫(yī)藥分開”把醫(yī)院的工作重心由賣藥導向賣服務，這與醫(yī)改的精神相一致。不過在2015年底的一個行業(yè)會議上，中國社科院經(jīng)濟所副所長朱恒鵬教授在提及北京的這項改革時分析：用以前的數(shù)量作為權重來計算調(diào)整費用以后帶來的變化，比價關系一變化，數(shù)量關系就變化。也就是說，“平移”很難實現(xiàn)。

　　醫(yī)療服務價值幾何

　　除了要彌補藥品收入損失，醫(yī)療服務價格改革的另一重邏輯，就是國家的經(jīng)濟體制改革中，價格形成機制方面的空白亟待補課。

　　2015年12月中旬，《中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見》（下簡稱“《意見》”）發(fā)布。這份文件被稱為價格改革的頂層設計方案，確定了六大重點領域的價格改革方向：完善農(nóng)產(chǎn)品價格形成機制、加快推進能源價格市場化、完善環(huán)境服務價格政策、理順醫(yī)療服務價格、健全交通運輸價格機制、創(chuàng)新公用事業(yè)和公益性服務價格管理。

　　值得注意的是，對于醫(yī)療服務價格，上述《意見》使用了“理順”一詞，不僅劍指價格長期畸低，而且影射了其比價不合理的問題。李克強總理也曾在國務院常務會議上指出，醫(yī)療服務價格確實太低，但藥價虛高現(xiàn)象同時存在，要通過改革逐步理順這種不合理的價格機制。

　　那么醫(yī)療服務究竟該怎么定價？一貫以精細的海派風格著稱的上海，直言“不建議采用平移的做法”,而試圖提供一套技術化的解決方案，通過三套比價體系來調(diào)整價格——上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務副主任金春林博士指出，藥品零差價提供了“騰籠換鳥”（即以醫(yī)事服務費取代藥品加成收入）的機遇，但這不單單是價格的問題，比價合理才是關鍵。

　　據(jù)介紹，上海在執(zhí)行的醫(yī)療機構服務項目和價格匯編版本，包括4600多個項目，把每個項目的價格除以價格總額，得到一個價格比；同時算出每個項目的標化價值，除以總的標化價值，也得到一個比例即價值比；再把價格比除以價值比，得到第三個比值。如果這第三個比值小于1,就列入優(yōu)先調(diào)整范圍，比值越小調(diào)價的需求越緊急，越是要優(yōu)先調(diào)整。

　　此外，上海還設定了兩個輔助的比價體系。一是與美國和臺灣進行比較。舉例來說，如果診療費上海10元、臺灣40元是合理的，也就是合理比價為1:4,那么如果其它項目的比價大于它，說明上海價格偏高，如果小于它，說明上海價格偏低。跟美國也同樣的方法進行比較，這樣可以進一步確定需要優(yōu)先調(diào)整的項目。

　　另一個輔助的比價體系是經(jīng)濟社會發(fā)展水平相近的浙江、江蘇、廣東，按同樣的原理相比較，與合理比價偏離越大，越需要優(yōu)先調(diào)整。

　　金春林透露，通過上述技術方法找出理論上必須優(yōu)先調(diào)整的項目之后，上海又提出一個SPEED模型，以便真正的實現(xiàn)政策調(diào)整。這個模型包含了價格調(diào)整總量、不同的事先事后相關利益方的評價、數(shù)據(jù)的支撐、調(diào)整策略和實施方案等，已經(jīng)申請了專利。

　　上海從2015年12月25日起對46項醫(yī)療服務價格進行調(diào)整，就是采用了上述辦法。

　　行政手段定價的尷尬

　　無論遵循哪一種邏輯，也無論是粗放還是精細，行政之手主導的醫(yī)療服務價格改革，時不時地遭遇尷尬局面。

　　一個明顯的體現(xiàn)，就是縣級醫(yī)院先于三級醫(yī)院調(diào)整，帶來了比價關系的混亂。江蘇省某試點縣衛(wèi)生局副局長介紹，全省縣級公立醫(yī)院改革試點自2012年下半年全面推開，當?shù)匾矎哪菚r起實行了藥品零差率。作為改革配套措施，2013年初進行了相應的醫(yī)療服務價格調(diào)整，導致縣醫(yī)院的部分收費標準超過了三級醫(yī)院。比如住院費調(diào)整后為45元/床日，而位于省城南京的某省級三甲醫(yī)院，最低的床位費只有25元/床日。這樣的比價關系，對分級診療起到了消極影響。

　　上述醫(yī)療服務價格改革中出現(xiàn)的不匹配狀況并非孤例，當安徽省遇到同樣的問題時，采取了一個將錯就錯的辦法：降價。2015年7月，安徽省發(fā)布《關于完善縣級公立醫(yī)院診察費價格的指導意見》，提出把縣級公立醫(yī)院的普通門診和專家門診診察費分別從35元和55元下調(diào)到5元和10元左右。文件稱此舉意在“理順省、市、縣三級公立醫(yī)院診察費比價關系，體現(xiàn)不同等級醫(yī)院的不同技術水平價格”,但結果與提升醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)改大方向背道而馳。

　　政府主導醫(yī)療服務價格改革最大的敗筆，莫過于短短七天即告折戟的重慶價改。作為第二批公立醫(yī)院改革聯(lián)系試點城市，重慶市于2015年3月出臺《重慶市醫(yī)療服務項目價格（2014年版）》，要求相關醫(yī)療單位從3月25日起執(zhí)行新的價格標準。

　　這是一個自信的龐大的計劃：全市醫(yī)療服務項目共9128項，按照“總量控制、結構調(diào)整、有升有降、增減平衡”的原則，總費用不增加的基礎上，對其中7886項價格進行結構調(diào)整，其中大型設備檢查、檢驗類項目價格均降低25%,診查、護理、治療、手術類項目價格分別提高30%、30%、13%和13%.

　　然而，由于改革大幅度增加了部分患者經(jīng)濟負擔，引起了相關人員上街抵制。從3月25日到3月31日，重慶醫(yī)改僅僅持續(xù)七天便宣告結束，相關推動部門承認“考慮不周”.

　　官員、專家、醫(yī)生多方問診這次重慶價改，都認為方向是對的，失敗原因主要是醫(yī)保配套改革沒跟上。然而目前醫(yī)保對于醫(yī)療機構的支付方式仍然是按項目進行的，并不一定有利于醫(yī)療服務價值的體現(xiàn)，也難以控制總費用。

　　另外試想一下，即使醫(yī)保支付跟上，重慶的這場改革能否讓醫(yī)療服務回歸其應有的價值？換句話說，政府能精準定價么？

　　如何回答這個問題，可以先參考一下被有關部門肯定并意欲推廣的福建三明醫(yī)改。改革之后，當?shù)匾患叶壱业柔t(yī)院的內(nèi)科副高職稱醫(yī)師，診查費從原先的16元直接翻一番還要多，達到35元。然而他本人對此表示接受不了——“不是覺得太低，而是太高了。”

　　原來當?shù)厝揍t(yī)院同級別醫(yī)師的診查費僅僅高出3元，該醫(yī)師擔心患者可能更多地流失到大醫(yī)院去。據(jù)悉出于這種擔心，該院一度私自降低了門診診查費的標準以吸引患者，但后來又被強制性恢復到統(tǒng)一收費標準。

　　來自市場的壓力與呼喚

　　調(diào)整醫(yī)療服務價格的任務，可以追溯到1997年1月《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)【1997】3號）。文件提出：“改革和完善衛(wèi)生服務價格體系。調(diào)整醫(yī)療機構收入結構，降低藥品收入在醫(yī)療機構收入中的比重……各級政府要把衛(wèi)生服務價格改革納入計劃，分步實施，爭取在二三年內(nèi)解決當前存在的衛(wèi)生服務價格不合理問題”.

　　然而近20年來，醫(yī)療服務價格改革進展緩慢。改革為什么這么難？中國社科院經(jīng)濟所副所長朱恒鵬教授指出，醫(yī)療服務定價機制本質(zhì)上是醫(yī)務人員人力資本的定價機制，或者說醫(yī)務人員收入分配制度，改革難以推進的根本原因在于：我國公立主導的醫(yī)療體制與市場經(jīng)濟不相容——一方面，公立醫(yī)院不可能由財政全額供養(yǎng)，必須在市場經(jīng)濟體制下自謀收入；另一方面，體制決定了公立醫(yī)院不能建立規(guī)范透明的營收和分配制度，不能建立有效的激勵機制。

　　朱恒鵬指出，醫(yī)藥定價機制的變革決定不僅限于價格本身，而是醫(yī)療體制的根本變革。必須建立一個競爭充分的醫(yī)療服務市場和一個與之匹配的醫(yī)療人力資源市場，讓市場給醫(yī)生、給醫(yī)療服務定價。

　　這是成熟醫(yī)療市場上的慣常操作。以美國為例，美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)（VHA）的體制是一種標準的公立醫(yī)院體制，但它身處一個完全開放、充分競爭的市場環(huán)境中，市場上所形成的薪酬水平和績效水平，為其工資標準、績效考核乃至政府補償依據(jù)，提供了清晰的基準。

　　然而在國內(nèi)公立壟斷的醫(yī)療體系中，情況卻恰恰相反——比如不少高端醫(yī)療服務的定價，都以公立醫(yī)院為參照，定位于后者特需醫(yī)療服務價格的3-5倍這一區(qū)間。2015年涌現(xiàn)的很多醫(yī)生集團，定價也多以公立醫(yī)院為參照，比如國內(nèi)第一家體制內(nèi)醫(yī)生集團“大家醫(yī)聯(lián)”,定價標準為公立醫(yī)院的2倍左右。創(chuàng)始人阜外醫(yī)院副教授孫宏濤表示：我們也會參考不同地區(qū)的人群的消費水平。

　　不過隨著醫(yī)改的深入，理順醫(yī)療服務價格日益被提上議事日程。密集出臺的政策顯示，逐步放松管制的市場化取向相當明顯。

　　2014年4月9日，國家發(fā)改委、衛(wèi)計委和人社部發(fā)布《關于非公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務實行市場調(diào)節(jié)價有關問題的通知》（發(fā)改價格[2014]503號文），明確非公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格實行市場調(diào)節(jié)。

　　2015年初，國務院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2015年重點工作任務》提出要求，國家發(fā)改委在12月底前完成制訂開展醫(yī)療服務價格形成機制改革試點的指導性文件。

　　2015年10月，國務院更在《關于推進價格機制改革的若干意見》中，將理順醫(yī)療服務價格作為六大領域價格改革任務之一。

　　雖然醫(yī)療服務價格改革的文件尚未出臺，地方上早已行動起來。2015年11月初，江蘇省發(fā)布了有關公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格的“蘇價醫(yī)【2015】283號”文件，放開了公立醫(yī)院部分醫(yī)療服務項目的定價。公立醫(yī)院享有財政補貼，怎么能讓其自主定價呢？仔細一看，文件的意圖是“放開已形成充分競爭的醫(yī)療服務項目價格，政府主要管理基本醫(yī)療服務價格”;改革所涉及的也都是諸如生殖技術、中醫(yī)治療、心理咨詢等市場化程度很高的項目。當然，公立醫(yī)院本不該開展競爭性醫(yī)療服務項目、而應交還市場，但醫(yī)療服務價格分類管理，逐步放開應是大方向無疑。

　　2015年1月8日，山東省公布了醫(yī)療價格改革方案，總的思路也是如此。該方案提出建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，公立醫(yī)療機構價格管理權限下放一級，允許醫(yī)療機構在政府規(guī)定的基準價格和浮動幅度內(nèi)上下浮動。

　　廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)生、廣東私人醫(yī)生工作室創(chuàng)始人之一的張子謙告訴《醫(yī)學界》，醫(yī)生工作室的定價參考了和睦家等同等定位高端醫(yī)療服務機構的定價標準，而和睦家的定價采用的是與國際接軌的CPT-code.張子謙解釋，這個定價緣于與公立醫(yī)院差異化的醫(yī)療服務內(nèi)容，包括更詳盡細致的問診及個性化的治療方案。據(jù)了解，迄今醫(yī)生工作室的客戶滿意度很高，可以預見，嗅覺靈敏的市場必將更多捕捉政策層面的松動。

　　必須提醒的是，改革還需要處理好配套的問題。2016年1月6日，國家發(fā)改委印發(fā)《關于加快新增醫(yī)療服務價格項目受理審核工作有關問題的通知》，要求各地改進新增醫(yī)療服務價格項目管理，及時受理、高效辦理，促進醫(yī)療新技術及時進入臨床使用。文件的出發(fā)點是正確的，卻延續(xù)了“按項目定價”的窠臼，可能部分抵消改革的成果。