今日（1月12日），國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)【2016】3號）（下簡稱3號文），要求各統(tǒng)籌地區(qū)要在2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案。

　　早些年關(guān)于“三保合一”的呼聲不斷，但一直沒有結(jié)果。近年來，“三保合一”已暫被放置一旁，更多在探索城鄉(xiāng)整合的“二保合一”，即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）。這方面全國先行整合的地區(qū)不少。

　　在去年底（12月9日），中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會議通過《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，決定整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。而今，3號文正式發(fā)布，“二保合一”全面推開。

　　“二保合一”合到哪？

　　其實(shí)，無論“二保合一”還是“三保合一”，都繞不過一個問題：合到哪里？不過，關(guān)于這個問題，3號文里真沒提。

　　那么，到底是歸到衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)，還是人保系統(tǒng)？各統(tǒng)籌地區(qū)可能略有差別，但主要應(yīng)該是人保系統(tǒng)。

　　這一點(diǎn)，從各先行整合地區(qū)的情況可以看得出來。截至2015年9月30日，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，決定全面整合或已經(jīng)全面整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。其他省份有39個地市在全市范圍、42個地市在部分縣（市、區(qū)）整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。整合后，絕大多數(shù)地方的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作由人社部門負(fù)責(zé)。開展整合工作的8個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，全部由人社部門管理；101個地市中，98個由人社部門管理；834個縣（市、區(qū)）中，759個由人社部門管理。

　　提高！提高！提高！

　　3號文中出現(xiàn)了6個“提高”，這些“提高”大多是在“統(tǒng)一”的背景下出現(xiàn)的。例如“在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重”，就是在“統(tǒng)一籌資政策”中出現(xiàn)。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)近年來一直在提高，2015年時已經(jīng)提高到380元。但新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的，其中后者高于前者，有些地區(qū)甚至達(dá)數(shù)倍之差。

　　而3號文中要求“整合后的實(shí)際人均籌資和個人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平”。那顯然是“就高不就低”了，故原新農(nóng)合的個人繳費(fèi)水平必定提高。

　　隨著保障待遇的提高，包括3號文中還提到“逐步提高門診保障水平”，城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬膲毫哟螅岣邆€人繳費(fèi)比重也是必然選擇。

　　3號文還要求“提高統(tǒng)籌層次”。據(jù)了解，目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要是實(shí)行市（地）級統(tǒng)籌，但新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次則可能更低。從數(shù)量上來看，目前人保系統(tǒng)醫(yī)保有700多個統(tǒng)籌地區(qū)，而新農(nóng)合則有2000多個統(tǒng)籌地區(qū)。3號文中對統(tǒng)籌層次的表示“原則上實(shí)行市（地）級統(tǒng)籌”“鼓勵有條件的地區(qū)實(shí)行省級統(tǒng)籌”，從這一點(diǎn)來看，也是新農(nóng)合向城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？繑n了。

　　下一步改革重點(diǎn)：支付方式？支付標(biāo)準(zhǔn)？

　　關(guān)于醫(yī)保改革，最近非常受關(guān)注，業(yè)內(nèi)一直在猜測下一步到底是什么？是近年來幾乎所有文件都要提一嘴的“支付方式”，還是去年討論得很熱鬧的“支付標(biāo)準(zhǔn)”？

　　這兩點(diǎn)在3號文中均有提及。但從目前各地醫(yī)保的實(shí)際情況來看，醫(yī)保支付方式改革的步伐可能不會太大。據(jù)了解，目前大約90%的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)基本推開了總額控制，也開始有地區(qū)（如南昌等）開始探索地區(qū)性的總額控制。至于其他支付方式可能還更多地在準(zhǔn)備和摸索階段，需等待臨床路徑等更多的支持配套措施的實(shí)施，甚至是醫(yī)保自身改革推出不同的結(jié)算方式后。

　　而支付標(biāo)準(zhǔn)方面，此前亦有征求意見稿流出，近期正式文件可能就會下發(fā)。但在目前各地還有集中招標(biāo)采購的情況下，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)短期內(nèi)還會是與中標(biāo)價關(guān)聯(lián)。而從長期來看，隨著仿制藥一致性評價的完成，各地招標(biāo)采購方式的改革（如像重慶、廣東），醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)可能會有更多的變化，甚至?xí)酝ㄓ妹M(jìn)行。

　　商保的機(jī)會：經(jīng)辦？補(bǔ)充？

　　3號文中提到商業(yè)保險的內(nèi)容主要是兩方面，一個是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，另一個是商業(yè)健康保險。

　　在健康保險領(lǐng)域引入商業(yè)保險，是近年一直在探索的方向。但商業(yè)保險到底應(yīng)該如何在介入其中？

　　商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保是其中一個方式，有些地區(qū)已試行了一段時間。而3號文中提出要“堅(jiān)持管辦分開”，“調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)”，醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)可能會進(jìn)一步推開。

　　這屬于政府購買服務(wù)的方式。但顯然，政府支付的服務(wù)費(fèi)用并不是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的目的所在。對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)而言更大的價值在于在經(jīng)辦過程中收集到的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)的深入挖掘，對于險種的設(shè)計(jì)意義極大。

　　而商業(yè)健康保險近年來也發(fā)展熱鬧，但依然處于“勢單力薄”的境況。特別是隨著政府辦的醫(yī)保保險范圍越來越大的情況下，有些地區(qū)甚至將一些高價的抗腫瘤藥物也納入了報(bào)銷范圍，商業(yè)健康保險的“補(bǔ)充、協(xié)同”不能再把焦點(diǎn)放在“聯(lián)保范圍”上，而是應(yīng)該研究如何利用商業(yè)健康保險提高參保人在就醫(yī)過程中的便捷度和舒適度。