總數(shù)8000萬(wàn)左右的退休人員繳費(fèi)，能挽救醫(yī)?；鹩诖┑字?？

　　從2015年11月初中央公布的“十三五”規(guī)劃建議，到上周財(cái)政部部長(zhǎng)樓繼偉在《求是》雜志上的文章都透露出明顯的信號(hào)，政府正在研究讓城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的退休參保者繳納保費(fèi)。

　　不管新政將從何時(shí)實(shí)施，這筆增量對(duì)日益捉襟見(jiàn)肘的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保都是杯水車薪，龐大壟斷的公立醫(yī)療體系對(duì)醫(yī)?；鸬拇址攀绞褂茫攀钦嬲膯?wèn)題所在。

　　公平之問(wèn)

　　樓繼偉在2016年第一期《求是》雜志撰文《中國(guó)經(jīng)濟(jì)最大潛力在于改革》，在結(jié)構(gòu)性改革部分的論述中提到要深化社保制度改革，“建立合理分擔(dān)、可持續(xù)的醫(yī)?；I資機(jī)制，研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策。”

　　我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保自建立以來(lái)一直是“單基數(shù)繳費(fèi)”，也就是在職人員繳納而退休人員不繳。而歷年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，退休人員的平均醫(yī)?；鸹ㄙM(fèi)是在職人員的三倍。也因?yàn)榇耍幸环N輿論認(rèn)為，讓退休人員繳費(fèi)是促進(jìn)公平之舉。

　　但更為細(xì)致的分析顯示，這一判斷未必靠譜。首先，退休人員在職期間也為醫(yī)?；鹱鞒隽素暙I(xiàn)——根據(jù)1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，對(duì)于每一位在職職工，用人單位需要為其配套繳納相當(dāng)于在職工工資總額6%的醫(yī)?；?，這筆錢(qián)只有30%劃入個(gè)人賬戶，其余的都進(jìn)入統(tǒng)籌基金。因此一個(gè)比較健康的退休人員，很可能對(duì)于醫(yī)保基金是凈貢獻(xiàn)零索取。

　　對(duì)醫(yī)?；鹆阖暙I(xiàn)凈索取的極端例子，就是1998年制度建立之初就已退休的人員。按照男目前的60周歲女55周歲的退休年齡標(biāo)準(zhǔn)，這部分人目前在78歲和73歲以上。而今年下半年的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)80歲以上的高齡人口不到2500萬(wàn)，這其中的城鎮(zhèn)退休職工能有多少？在近8000萬(wàn)退休人員中的比例能有多少？這部分有限的人群是否繼續(xù)繳費(fèi)，對(duì)制度公平的影響應(yīng)可忽略不計(jì)。

　　另一方面，由于機(jī)關(guān)事業(yè)單位的平均工資（也就是繳費(fèi)基數(shù)）遠(yuǎn)高于一般的企業(yè)，當(dāng)從中劃撥同樣的比例以形成個(gè)人賬戶時(shí)，機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員從基金總盤(pán)子中分到的數(shù)額遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)企業(yè)人員。因此如果退休以后也繼續(xù)繳費(fèi)，客觀上反而會(huì)延續(xù)制度造成的按身份定待遇的不公平狀況。

　　穿底之問(wèn)

　　讓退休人員繳納醫(yī)保，顯然是為了緩解資金緊張的壓力。

　　醫(yī)保改革全國(guó)試點(diǎn)城市、江蘇鎮(zhèn)江人社局醫(yī)保處人士透露，當(dāng)?shù)氐墓B(yǎng)比（退休人員相對(duì)于在職人員的比例）早已超過(guò)2，江蘇全省的平均數(shù)更高達(dá)3以上。我國(guó)人口結(jié)構(gòu)普遍老齡化，醫(yī)?；鸬膲毫Σ谎远?。

　　人社部公布的《2014年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2014年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入9687億元，支出8134億元，分別比上年增長(zhǎng)17.4%和19.6%.年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存6732億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1195億元），個(gè)人賬戶積累3913億元。

　　用28296萬(wàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者一分?jǐn)?，城?zhèn)職工醫(yī)保的家底也就是人均個(gè)人賬戶積累1383元，人均統(tǒng)籌賬戶積累1957元。而《2014年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2014年醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用220.0元，人均住院費(fèi)用7832.3元。兩組數(shù)據(jù)一比對(duì)，“救命錢(qián)”的脆弱性不言而喻。

　　隨著“擴(kuò)面”工作的基本完成，醫(yī)?；鸬脑隽坎糠忠苍絹?lái)越少；2013年籌資比例提高的傳聞被人社部辟謠，也進(jìn)一步證實(shí)未來(lái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的總盤(pán)子基本固定，而基金支出以兩位數(shù)增長(zhǎng)。

　　在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集聚的上海和北京，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸲荚霈F(xiàn)過(guò)當(dāng)年收不抵支。中國(guó)社科院一項(xiàng)有關(guān)測(cè)算得出初步結(jié)論稱，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在2017年出現(xiàn)普遍赤字，也就是二線以上城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金都將無(wú)法做到當(dāng)年平衡而必須“吃老本”.

　　一旦醫(yī)?；鹑氩环蟪?，首當(dāng)其沖的是二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。越往基層走，醫(yī)?；鹬Ц墩坚t(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比例越大，如果醫(yī)保支付出問(wèn)題，分級(jí)診療恐怕更難推。

　　管理之問(wèn)

　　有意思的是，此次提出讓退休人員繳納醫(yī)保設(shè)想的，既不是衛(wèi)計(jì)委也不是人社部，而是財(cái)政部的人士，這不由再次引發(fā)了懸而未決的醫(yī)保基金管理權(quán)歸屬的猜想。

　　2013年3月，國(guó)務(wù)院《關(guān)于實(shí)施國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案任務(wù)分工的通知》（國(guó)辦發(fā)[2013]22號(hào)）要求，當(dāng)年6月底前完成整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)等。由于人社和衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)爭(zhēng)執(zhí)不下，這一任務(wù)已逾期兩年多未完成。

　　據(jù)沿海地區(qū)某省醫(yī)改辦人士早前透露，醫(yī)保管理權(quán)歸屬尚未有確實(shí)消息，但采用獨(dú)立法定機(jī)構(gòu)管理是個(gè)方向。據(jù)了解，此前各地已有類似構(gòu)想或?qū)嵺`。比如，廣東省早在2008年就提出成立專門(mén)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，其行政預(yù)算由人大審批。福建省三明市則由財(cái)政系統(tǒng)代管醫(yī)?；?mdash;—事實(shí)上，獲得衛(wèi)生主管部門(mén)肯定的三明醫(yī)改，其直接動(dòng)因就是醫(yī)保基金吃緊。

　　無(wú)論哪個(gè)部門(mén)接管，醫(yī)?；鸲急仨毑粩嗵岣呔?xì)化管理水平。而更大的挑戰(zhàn)在于，相對(duì)處于弱勢(shì)的醫(yī)保，如何與龐大壟斷的公立醫(yī)療體系相抗衡？