自2014年伊始至今，國家醫(yī)藥衛(wèi)生部門不斷出臺(tái)多個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生政策，所涉范圍遍及社會(huì)辦醫(yī)、健康保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制、醫(yī)藥器械審評(píng)審批制度、藥品價(jià)格改革、公立醫(yī)院改革等，業(yè)內(nèi)關(guān)注不斷升溫。尤其是從今年連續(xù)不斷的政策中可以看出，公立醫(yī)院改革已經(jīng)聚焦到分級(jí)診療這個(gè)核心難點(diǎn)上。公立醫(yī)院改革是中國2009年以來的醫(yī)改短板，如何實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療？如何讓醫(yī)生自由流動(dòng)？基層診所這一新生事物當(dāng)有怎樣的政策扶持？實(shí)際上，公立醫(yī)院改革最核心的是體制和政策的創(chuàng)新，當(dāng)然這種創(chuàng)新都會(huì)涉及到利益再分配，這也是難點(diǎn)所在，這牽涉到有一部分人的權(quán)利、利益受到損失。

　　破除“倒金字塔”讓醫(yī)生流動(dòng)

　　國家衛(wèi)計(jì)委是從去年年底開始，鼓勵(lì)北京的一些三級(jí)醫(yī)院、以及邊緣地區(qū)例如新疆、青海建立定點(diǎn)合作。但雙方合作中，積極性比較大的還是在基層醫(yī)院，因?yàn)檫@樣做，基層能把病人留下來。但是對(duì)于三級(jí)醫(yī)院來說，積極性并不大。

　　大家都看到了中國醫(yī)療的“倒金字塔”現(xiàn)象，大量的病人聚焦在三級(jí)醫(yī)院上，都很想解決。但是，對(duì)造成這個(gè)問題的根本原因，如果看不清的話，則目前的措施都沒有真正解決最根本的問題。

　　比如，上海出臺(tái)的比較積極措施，把三級(jí)醫(yī)院50%的掛號(hào)放到基層里去，但是多大程度能執(zhí)行，我也還是懷疑的。鼓勵(lì)病人盡量到基層去看病，還有醫(yī)保報(bào)銷的差異化，但這種靠醫(yī)保來刺激或者采取一些行政措施，我覺得都不能取得根本效果。因?yàn)楦締栴}是醫(yī)生的問題，優(yōu)秀的醫(yī)生都集中在三甲醫(yī)院，基層缺乏合乎質(zhì)量的醫(yī)生。這個(gè)根本問題不解決，任何措施最后都會(huì)流于形式。

　　中國的醫(yī)生從總量上來看，有200多萬醫(yī)生。從醫(yī)生與人口的比重來看，在世界十個(gè)人口大國中，我們處于中間位置。我們的醫(yī)生人口比印度多了一倍多，但是從實(shí)際的醫(yī)生結(jié)構(gòu)來看，我們有一半醫(yī)生只有本科以下的學(xué)歷。如果把這部分醫(yī)生去掉的話，我們和印度的情況很接近。但是中國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比印度高很多，所以醫(yī)患供求矛盾的實(shí)際問題會(huì)比印度嚴(yán)重。

　　所以最核心的是醫(yī)生就業(yè)的體制，以及醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)。醫(yī)生只有作為自由人，只有他們可以自由地流動(dòng)，自由的和醫(yī)院簽約，他們的勞動(dòng)價(jià)格才能成為市場的價(jià)格，他們的合理補(bǔ)償才能夠得到真正的實(shí)現(xiàn)。在這種情況下，才會(huì)有人愿意留下來做醫(yī)生，如果不解決這個(gè)問題，分級(jí)診療無論采取什么措施都是隔靴搔癢。尤其到了醫(yī)生診所、醫(yī)生集團(tuán)目前的出現(xiàn)，我感覺還是對(duì)它們比較期待的，因?yàn)橥ㄟ^醫(yī)生慢慢能動(dòng)起來，也許就能形成市場化的就業(yè)體制，可能會(huì)發(fā)生一些變化。希望這個(gè)東西能形成洪流。

　　公立醫(yī)院改革的核心是醫(yī)生資源的流動(dòng)。今年開始，我關(guān)注到醫(yī)生集團(tuán)的不斷出現(xiàn)，國家衛(wèi)計(jì)委不久前也就醫(yī)生集團(tuán)召開了專場研討會(huì)，探討怎么對(duì)待醫(yī)生集團(tuán)這個(gè)新事物。

　　自2014年伊始至今，國家醫(yī)藥衛(wèi)生部門不斷出臺(tái)多個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生政策，所涉范圍遍及社會(huì)辦醫(yī)、健康保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制、醫(yī)藥器械審評(píng)審批制度、藥品價(jià)格改革、公立醫(yī)院改革等，業(yè)內(nèi)關(guān)注不斷升溫。尤其是從從今年連續(xù)不斷的政策中可以看出，公立醫(yī)院改革已經(jīng)聚焦到分級(jí)診療這個(gè)核心難點(diǎn)上。公立醫(yī)院改革是中國2009年以來的醫(yī)改短板，如何實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療？如何讓醫(yī)生自由流動(dòng)？基層診所這一新生事物當(dāng)有怎樣的政策扶持？實(shí)際上，公立醫(yī)院改革最核心的是體制和政策的創(chuàng)新，當(dāng)然這種創(chuàng)新都會(huì)涉及到利益再分配，這也是難點(diǎn)所在，這牽涉到有一部分人的權(quán)利、利益受到損失。

　　我和與會(huì)的幾位專家都對(duì)這個(gè)新的發(fā)展非?？春?。我們普遍呼吁，相關(guān)政策出臺(tái)千萬要謹(jǐn)慎，最好觀察、等待，出臺(tái)的政策最好也是比較粗的，千萬不要急于出特別細(xì)的政策。以我們的農(nóng)村改革為例，很多時(shí)候也是采取觀望，不斷把實(shí)踐中好的東西總結(jié)出來，而不是從上到下來硬推一套。

　　個(gè)人對(duì)醫(yī)生集團(tuán)的觀點(diǎn)就有點(diǎn)像“山窮水盡疑無路，柳暗花明又一村”的感覺。公立醫(yī)院的改革進(jìn)展其實(shí)還是很慢的，大家覺得看不到希望，直到最近出現(xiàn)了醫(yī)生集團(tuán)，我開始覺得可能出現(xiàn)了新的希望。這是從下到上的變化，自我的創(chuàng)新。

　　這里可以看到，醫(yī)生們開始醒悟了，想自己做一些事情。我覺得，醫(yī)生集團(tuán)特別適合與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合。醫(yī)生的個(gè)人多點(diǎn)執(zhí)業(yè)其實(shí)很難，但醫(yī)生們組團(tuán)的話，也許可以和一些民營醫(yī)院簽約，甚至發(fā)展到線下自己辦一些診所。所以，從政府角度出臺(tái)的創(chuàng)新真的非常有限，目前的創(chuàng)新都是自發(fā)的，從醫(yī)生、從互聯(lián)網(wǎng)公司發(fā)起，自下而上的創(chuàng)新。

　　重在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革

　　對(duì)于基層醫(yī)療的投入，其實(shí)更重要的不是讓國家做投入多少資金，而是在醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格上做重大的改革。只有這樣，建立多方的價(jià)格協(xié)商談判機(jī)制，把醫(yī)療的服務(wù)價(jià)格做對(duì)，能反映它的成本的話，基層的醫(yī)療，尤其是全科的醫(yī)療，完全是可以通過市場來進(jìn)行自我補(bǔ)償，它不需要政府來投入。政府只是投入到公共衛(wèi)生上，基層服務(wù)可以是私人產(chǎn)品，當(dāng)然前提是定價(jià)要正確。

　　近期，國家發(fā)改委已發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見》，提出了理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的指導(dǎo)意見，其方向就是建立一個(gè)合理的通過市場協(xié)調(diào)、協(xié)商的定價(jià)機(jī)制。該意見提出建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。它與今年6月1日國家發(fā)改委不再參加藥品最高限價(jià)的定價(jià)、讓醫(yī)保起作用的思路是一致的。

　　因而，價(jià)格是一個(gè)核心的環(huán)節(jié)。如果價(jià)格不調(diào)整，醫(yī)生的問題就解決不了，“倒金字塔”的問題就無法扭轉(zhuǎn)。醫(yī)生不流動(dòng)的問題，關(guān)鍵還是沒有地方去，現(xiàn)在要醫(yī)生建立自己的診所還是很難。如果真的把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成一個(gè)合理的體制，使得醫(yī)生能在基層做診所，并讓他們的收入超過大醫(yī)院，那醫(yī)生是絕對(duì)愿意走出去的。

　　商業(yè)醫(yī)保實(shí)際上對(duì)于解決醫(yī)患之間的不平衡的作用不大，我覺得最重要的是解決“看病貴”的問題。因?yàn)橥耆蒙鐣?huì)醫(yī)保，政府的籌資能力、支出能力還是十分有限。

　　中國商業(yè)醫(yī)保發(fā)展很慢，其突出問題是如何讓社會(huì)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)管辦分離。行政部門直接把持了社保的辦理，如果這塊可以開放給商業(yè)醫(yī)保，商業(yè)醫(yī)保才能成長。商業(yè)醫(yī)?，F(xiàn)在發(fā)展不起來，和我們和公立醫(yī)院的改革相關(guān)。醫(yī)保的成功的前提是醫(yī)療服務(wù)的行為要規(guī)范，就必須先改變公立醫(yī)院的以藥養(yǎng)醫(yī)。否則，整個(gè)醫(yī)保就沒有辦法控制。

　　關(guān)鍵點(diǎn)就是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格改革，以及公立醫(yī)院的行為規(guī)范化。只有醫(yī)藥分家，把利益鏈條切開，醫(yī)生不用賣藥，不用過度檢查。如此，醫(yī)療商保才能有發(fā)展的空間。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的企業(yè)在分級(jí)診療的國家政策趨勢下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還是需要和線下結(jié)合。即使有些互聯(lián)網(wǎng)公司集中只做線上，他們也要有線下配合。我覺得最重要的機(jī)會(huì)就是看他們能否掌握醫(yī)生資源。沒有醫(yī)生，就沒有機(jī)會(huì)。例如，丁香園有可能得到醫(yī)生的支持。核心就是誰能掌握醫(yī)生，誰掌握了醫(yī)生就掌握了成功。沒有全職醫(yī)生是不行的，僅靠醫(yī)生兼職不夠。

　　基層醫(yī)療新結(jié)構(gòu)

　　在“互聯(lián)網(wǎng)＋”的時(shí)代，基層醫(yī)療已逐漸孕育出一些新的機(jī)構(gòu)形式，比如最近的丁香園互聯(lián)網(wǎng)診所，平安好醫(yī)生籌劃著的醫(yī)療中心，又如瑞慈體檢中心與診所合辦等創(chuàng)新形態(tài)，這些機(jī)構(gòu)對(duì)分級(jí)診療產(chǎn)生了一定的影響，分級(jí)診療未來在基層醫(yī)療的主要形式會(huì)是或?qū)⒈憩F(xiàn)出不同的結(jié)構(gòu)

　　實(shí)際上這些新的機(jī)構(gòu)數(shù)量還很少，而且還比較偏重對(duì)高端人群的診所，起碼是中端以上。真正針對(duì)中產(chǎn)、或者底層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還比較少，當(dāng)然這和我們現(xiàn)在目前的定價(jià)是有關(guān)系的。因?yàn)橐坏┥婕暗结t(yī)保，定價(jià)就會(huì)受到一定的限制。

　　所以基層的診所主要是民營的所有制結(jié)構(gòu)，而不是我們現(xiàn)在基層醫(yī)療都采取公立來辦。目前的基層醫(yī)療采取收支兩條線包干，而且醫(yī)生的收入與他的工作不掛鉤，所以基層醫(yī)療的醫(yī)生非常缺乏積極性。

　　個(gè)人很希望看到這樣的創(chuàng)新，比如深圳的卓正醫(yī)療，它的門診費(fèi)用是100元，做全科和兒科的診所。我覺得這種診所，老百姓接受面比較大，相當(dāng)一部分人群都可以在那里看得起病。這個(gè)價(jià)格和一張電影票的價(jià)格差不多，但是可惜這樣的嘗試還比較少。甚至可以探討把目前的社區(qū)醫(yī)院承包給醫(yī)生個(gè)人，有點(diǎn)像以前農(nóng)村的包產(chǎn)到戶。如果按照這種思路，暫時(shí)就不涉及到所有制的改變，就像土地仍然是公有的，所有權(quán)還是公有。慢慢隨著改革進(jìn)展，也許未來可以考慮診所私有化。

　　我們現(xiàn)在的醫(yī)改思路有一種傳統(tǒng)的非常錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，就是覺得基層基本醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)公共產(chǎn)品，認(rèn)為對(duì)老百姓生命健康很重要的東西就是公共產(chǎn)品，其實(shí)根本不是這么回事。這種思路導(dǎo)致認(rèn)為基層醫(yī)療應(yīng)該由政府來包，從而使分級(jí)診療在中國很難推進(jìn)。

　　基層醫(yī)療完全是一個(gè)私人產(chǎn)品。在世界各國，基層醫(yī)療大多數(shù)都是私人診所。其實(shí)，在英國的基層全科醫(yī)療做得那么好，大多數(shù)基層診所都是私人做的，而不是政府的公務(wù)員。反而是三級(jí)醫(yī)院，可以是公立的。