開發(fā)

　　智慧醫(yī)保平臺(tái)

　　多次升級(jí)優(yōu)化

　　“初衷創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管破解“看病貴”

　　隨著醫(yī)保參保人數(shù)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、就醫(yī)人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，各種醫(yī)保違規(guī)行為也越來(lái)越多，違規(guī)手段更趨隱蔽，醫(yī)保監(jiān)管已成為世界性難題。傳統(tǒng)的監(jiān)管方式已難以適應(yīng)醫(yī)保管理新形勢(shì)需要，亟需醫(yī)保監(jiān)管理念和監(jiān)管方式的更新與變革，與此同時(shí)，醫(yī)保作為醫(yī)改的三大支柱之一，也肩負(fù)著破解“看病貴”這一難題的歷史使命。正基于此，融合了創(chuàng)新管理思路和信息技術(shù)的全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)應(yīng)運(yùn)而生。

　　“研發(fā)包含5大系統(tǒng)功能逐步完善”

　　為了助力醫(yī)改，也為了破解醫(yī)保監(jiān)管這一世界性難題，市人社局科學(xué)謀劃，引入政府與社會(huì)資本合作的PPP模式，與商業(yè)保險(xiǎn)公司強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，借助其開發(fā)力量、資源配置、資金支持優(yōu)勢(shì)，根據(jù)我市多年實(shí)踐而總結(jié)、創(chuàng)新的監(jiān)管理念與設(shè)計(jì)思路，在2014年4月開始著手打造智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)，在“互聯(lián)網(wǎng)＋”思維的推動(dòng)下，監(jiān)管平臺(tái)直接對(duì)接各醫(yī)院醫(yī)生工作站，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防和事中控制轉(zhuǎn)型升級(jí)，將監(jiān)管的觸角延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為。通過(guò)一年的努力、近五百場(chǎng)次溝通、1000余萬(wàn)元投入，平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了近千項(xiàng)設(shè)計(jì)需求，先后開發(fā)了七個(gè)版本，隨著版本快速迭代，功能逐步完善，已建成包含“實(shí)時(shí)提醒系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)、層進(jìn)式預(yù)警分析系統(tǒng)、誠(chéng)信管理系統(tǒng)、綜合評(píng)價(jià)系統(tǒng)”等5大系統(tǒng)在內(nèi)的具有多維研判功能的綜合管理平臺(tái)。

　　“推介醫(yī)保醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接”

　　在平臺(tái)不斷開發(fā)完善的同時(shí)，市人社局也積極向醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)推介該平臺(tái)，積極籌劃平臺(tái)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鋪開工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也積極配合，主動(dòng)申請(qǐng)?jiān)缛諏?duì)接平臺(tái)。經(jīng)試點(diǎn)、走訪、聽取建議、試點(diǎn)評(píng)估、完善實(shí)時(shí)提醒系統(tǒng)、確定融合方案，截至2015年6月，更新上線的630版本，標(biāo)志著平臺(tái)已進(jìn)入持續(xù)優(yōu)化階段。目前平臺(tái)已在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面鋪開，共計(jì)開通473家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，連接7138個(gè)醫(yī)生工作站，與我市99.06%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接。平臺(tái)的對(duì)接上線，極大提升了醫(yī)保費(fèi)用審核的廣度、深度與力度，也更有效地破解“看病貴”難題。

　　推廣

　　全國(guó)72個(gè)地市

　　復(fù)制醫(yī)保平臺(tái)

　　“通過(guò)實(shí)時(shí)提醒、智能審核實(shí)現(xiàn)事前干預(yù)、事后審核，通過(guò)層進(jìn)式預(yù)警分析實(shí)現(xiàn)從面、線、點(diǎn)洞察費(fèi)用組成，通過(guò)綜合評(píng)價(jià)實(shí)現(xiàn)客觀、公正管理，通過(guò)信用管理打造誠(chéng)信醫(yī)保。一句話，以先進(jìn)的理念打造平臺(tái)，以卓越的平臺(tái)強(qiáng)化管理，以有效的管理助力醫(yī)改。”市社保中心的工作人員這樣介紹智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)的設(shè)計(jì)理念。

　　山東省人社廳領(lǐng)導(dǎo)來(lái)廈門聽取智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)的設(shè)計(jì)理念并現(xiàn)場(chǎng)觀摩考察，他們當(dāng)場(chǎng)表示，希望在山東全省推廣該平臺(tái)。3個(gè)月后，山東省省直和17個(gè)地市直接復(fù)制我市平臺(tái)，投入使用。

　　我市智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)的設(shè)計(jì)理念在2014年10月上報(bào)人社部，得到人社部領(lǐng)導(dǎo)的高度認(rèn)可。平臺(tái)建設(shè)一年多以來(lái)，雖然仍在不斷開發(fā)完善，但已有72個(gè)省、市社保、衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)80余批次500余人次來(lái)廈參觀、學(xué)習(xí)，并受到一致好評(píng)，各省市均認(rèn)為我市智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)是監(jiān)管新標(biāo)桿，截至7月23日，已有72個(gè)地市以此為樣板，復(fù)制使用。該平臺(tái)也得到省人社廳領(lǐng)導(dǎo)的高度肯定，受邀到福建省醫(yī)療、生育保險(xiǎn)工作座談會(huì)上進(jìn)行專門介紹。

　　據(jù)悉，今后我市將進(jìn)一步充實(shí)完善智慧醫(yī)保平臺(tái)，通過(guò)“醫(yī)”、“保”共建，將管理的內(nèi)容以提供服務(wù)的形式體現(xiàn)在平臺(tái)中，進(jìn)一步提升管理質(zhì)量與服務(wù)能力。