智慧醫(yī)保平臺(tái)有多聰明？

　　“診療開(kāi)藥它能實(shí)時(shí)提醒”

　　即時(shí)告知功能

　　1.參保人在醫(yī)生工作站的讀卡器上插入社保卡。

　　2.相應(yīng)信息瞬間完成從“讀卡器信息讀取→社保中心可疑信息調(diào)取→讀卡器可疑信息反饋”的循環(huán)。

　　診療開(kāi)藥反饋

　　醫(yī)生診療、開(kāi)藥時(shí)，若相應(yīng)信息涉及可能違反平臺(tái)設(shè)置的醫(yī)療、醫(yī)保等規(guī)則，平臺(tái)仍將第一時(shí)間反饋。

　　系統(tǒng)實(shí)時(shí)提醒扼制違規(guī)苗頭。

　　案例

　　項(xiàng)目收費(fèi)違規(guī)“智能提示”立即彈出。

　　“該項(xiàng)目?jī)H限女性使用，該藥品只適應(yīng)于：年齡≤14歲，該藥品限胰腺炎、食道靜脈出血、腸梗阻使用，該項(xiàng)目超過(guò)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。”近日在廈門(mén)市的各醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，經(jīng)?？梢钥吹结t(yī)生開(kāi)出處方后系統(tǒng)會(huì)跳出醒目的“醫(yī)保智能提示”。這是智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)的“實(shí)時(shí)提醒系統(tǒng)-事前、事中提醒”在發(fā)揮管理效用。

　　解讀

　　在人社局的大力推動(dòng)下，智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)按照“以防為主，防控結(jié)合”的指導(dǎo)思想，與我市醫(yī)保醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接。參保人在醫(yī)生工作站的讀卡器上插入社保卡，相應(yīng)信息在一瞬間完成從“讀卡器信息讀取→社保中心可疑信息調(diào)取→讀卡器可疑信息反饋”的循環(huán)，這就是實(shí)時(shí)提醒系統(tǒng)的即時(shí)告知功能。不僅如此，在醫(yī)生診療、開(kāi)藥時(shí)，若相應(yīng)信息涉及可能違反平臺(tái)設(shè)置的醫(yī)療、醫(yī)保等規(guī)則，平臺(tái)仍將第一時(shí)間反饋，這仍在一瞬間完成，既不影響參保人刷卡速度，也友好提醒了醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)事前有效預(yù)防。

　　今年1月1日至6月30日，平臺(tái)總交易量為890多萬(wàn)次，事前提醒16萬(wàn)多次，經(jīng)過(guò)提醒后，有效防范12818人次意圖超量取藥的違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生；事中審核6384次，事中提醒依從率24.6%，有效攔截1571條問(wèn)題單據(jù)。實(shí)時(shí)提醒啟動(dòng)后，監(jiān)測(cè)事后違規(guī)情況，對(duì)比2015年1月和6月的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)限兒童使用藥品、超劑量使用、藥品累計(jì)用量異常、門(mén)診就診機(jī)構(gòu)數(shù)異常、限搶救和工傷保險(xiǎn)等事前、事中提醒的規(guī)則對(duì)應(yīng)的事后篩查可疑費(fèi)用下降明顯，6條規(guī)則涉及可疑總費(fèi)用減少135萬(wàn)元，下降14.39%，相應(yīng)的違規(guī)單據(jù)減少27620條，將大量違規(guī)苗頭扼制在費(fèi)用發(fā)生之前。

　　“診療情況它能智能審核”

　　審核范圍

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的上傳數(shù)據(jù)不規(guī)范、不準(zhǔn)確，非適應(yīng)癥住院，不合理使用性別限制診療項(xiàng)目，超級(jí)別開(kāi)展手術(shù)，不合理收費(fèi)，濫用治療項(xiàng)目等問(wèn)題。

　　審核能力

　　對(duì)全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診住院?jiǎn)螕?jù)逐條審核，100%篩查海量數(shù)據(jù)，違規(guī)檢出率、準(zhǔn)確率大幅提高。

　　查出可疑單據(jù)降低支付風(fēng)險(xiǎn)。

　　案例

　　事后審核跟蹤數(shù)據(jù)病人可合理用藥……“該患者藥品埃索美拉唑鎂腸溶片（耐事后審核跟蹤數(shù)據(jù)病人可合理用藥信）剩余44天用量。”在廈門(mén)中山醫(yī)院朱醫(yī)生要為陳某刷卡開(kāi)藥時(shí)，他的醫(yī)生工作站自動(dòng)彈出了三秒鐘的“醫(yī)保智能提示”。在詳細(xì)詢問(wèn)病史及用藥情況后，朱醫(yī)生告知病人合理用藥的原則，患者陳某打消了繼續(xù)開(kāi)取埃索美拉唑鎂腸溶片的念頭。事后審核跟蹤數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，該患者確實(shí)存在44天剩余藥量，且經(jīng)過(guò)系統(tǒng)提示和醫(yī)生提醒后，陳某近期未再在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)取此類藥品。

　　解讀

　　平臺(tái)除開(kāi)發(fā)重在“防”的實(shí)時(shí)提醒系統(tǒng)外，還打造了智能審核、預(yù)警分析、綜合評(píng)價(jià)和誠(chéng)信管理等其他系統(tǒng)，通過(guò)各系統(tǒng)無(wú)縫銜接和深度融合，強(qiáng)化事前提醒、事中警示，有效事后管控，實(shí)現(xiàn)對(duì)浪費(fèi)、濫用、欺詐醫(yī)?；鸬男袨楹Y查和對(duì)不合理使用醫(yī)?；鹦袨榈目刂?，進(jìn)一步降低醫(yī)保基金支付環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)。

　　事后智能審核系統(tǒng)針對(duì)全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診住院?jiǎn)螕?jù)逐條審核，可以改變傳統(tǒng)人工審核無(wú)法實(shí)現(xiàn)的對(duì)海量數(shù)據(jù)的100%篩查，違規(guī)檢出率、準(zhǔn)確率將大幅提高。2014年7月份以來(lái)，系統(tǒng)篩查出190多萬(wàn)條違規(guī)、可疑單據(jù)，充分暴露定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在上傳數(shù)據(jù)不規(guī)范、不準(zhǔn)確，非適應(yīng)癥住院，不合理使用性別限制診療項(xiàng)目，超級(jí)別開(kāi)展手術(shù)，不合理收費(fèi)，濫用治療項(xiàng)目等問(wèn)題，經(jīng)過(guò)反饋，敦促定點(diǎn)機(jī)構(gòu)整改，統(tǒng)計(jì)事后審核數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題趨向規(guī)范。