“以藥補(bǔ)醫(yī)”正逐步演化成一種逐利機(jī)制。“以藥補(bǔ)醫(yī)”是上世紀(jì)50年代，國家為彌補(bǔ)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)不足制定的政策。不久前，《國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），提出破除公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。但是，取消施行多年的“以藥補(bǔ)醫(yī)”就像移走“浮出水面的冰山”，徹底改革需要深度掘進(jìn)。

　　記者采訪發(fā)現(xiàn)，各地若單兵突進(jìn)，可能面臨醫(yī)生和藥品利益分開難、財政補(bǔ)償無法到位、“以藥補(bǔ)醫(yī)”向“以檢查養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變等問題。專家認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的核心是籌資和醫(yī)務(wù)人員薪酬制度兩個問題，醫(yī)藥分開宜深度推進(jìn)，并將財政補(bǔ)償、薪酬制度、醫(yī)保支付制度等改革相互銜接，構(gòu)建合理的補(bǔ)償機(jī)制，健全符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。

　　公立醫(yī)院逐利機(jī)制難破

　　《經(jīng)濟(jì)參考報》記者了解到，目前推進(jìn)醫(yī)藥分開的北京、浙江、深圳、安徽等地的公立醫(yī)院，均出臺了一系列政策，但是目前這些地區(qū)并沒有形成成熟可復(fù)制的醫(yī)藥分開模式，具體效果有待檢驗(yàn)。

　　根據(jù)《意見》要求，2017年城市公立醫(yī)院全面推進(jìn)醫(yī)藥分開的思路。破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。按照《意見》提出的目標(biāo)，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。

　　“以藥補(bǔ)醫(yī)”是上世紀(jì)50年代，國家為彌補(bǔ)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)不足制定的政策，即允許醫(yī)院銷售藥品時，在進(jìn)價基礎(chǔ)上加價15%。改革開放以后，公立醫(yī)院對藥品加成的依賴逐漸加強(qiáng)，后遺癥也逐漸顯現(xiàn)，醫(yī)院賣藥越多收入越高，醫(yī)生開藥越多提成越多。這一政策逐步演化成一種逐利機(jī)制，醫(yī)生亂開大處方、濫用抗生素，導(dǎo)致看病貴，瓦解醫(yī)患信任。

　　事實(shí)上，這一改革方向在各地已有實(shí)踐。2012年深圳市所有公立醫(yī)院取消藥品加成，將原藥品加成收入轉(zhuǎn)為醫(yī)生看病的診查費(fèi)，即在原來各級醫(yī)院診查費(fèi)的基礎(chǔ)上，將門診診查費(fèi)用每人次平均提高12元，住院診查費(fèi)沒住院床日平均增加37元，深圳市醫(yī)保參保人員的診查費(fèi)提高部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)，不增加患者負(fù)擔(dān)。北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院分別在2012年前后推行醫(yī)藥分開試點(diǎn)。北京市醫(yī)管局統(tǒng)計(jì)顯示，北京試點(diǎn)醫(yī)藥分開的醫(yī)院藥品銷售有所減少，門診次均藥品費(fèi)用減少約83元，患者個人自付費(fèi)用減少約60元。2014年4月1日起，浙江省所有公立醫(yī)院全面實(shí)行藥品零差率，徹底告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

　　然而記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，深度推開醫(yī)藥分開面臨多重困難。接受《經(jīng)濟(jì)參考報》記者采訪的多位地方醫(yī)改辦、公立醫(yī)院院長表達(dá)了擔(dān)心，“以藥補(bǔ)醫(yī)”是醫(yī)院重要的收入來源，在醫(yī)藥分開沒有明確路徑的情況下，推進(jìn)醫(yī)藥分開，一定要避免僅僅是取消藥品零差率，需要將績效考核、醫(yī)保支付制度等協(xié)同配合改革，否則改革將換湯不換藥，難以取得實(shí)效。

　　首先，醫(yī)生的趨利沖動依然存在。“很多骨干醫(yī)生通過藥品回扣等違法違規(guī)手段，獲得他們應(yīng)該獲得的收入，這是普遍行為。”江蘇省衛(wèi)生廳副巡視員李少東建議，應(yīng)通過改革，讓醫(yī)院有動力去管住醫(yī)生的趨利沖動。

　　中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬說，對醫(yī)生來說，取消藥品加成基本不影響醫(yī)生的處方行為，決定醫(yī)生處方行為的是回扣。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明認(rèn)為，取消藥品加成只是切斷了醫(yī)院收入和藥品銷售的關(guān)系，“醫(yī)生多賣藥，藥品企業(yè)送回扣的鏈條并沒有完全斬斷，醫(yī)生仍有多賣藥開大處方的動力，賽諾菲公司賄賂醫(yī)生一案就是例證。”

　　其次，部分地區(qū)取消藥品加成后，導(dǎo)致“以檢查養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象發(fā)生，大型儀器等檢查費(fèi)用增加，仍然是患者買單。沈陽市口腔醫(yī)院院長張桂榮說，由于政府對醫(yī)院投入不足，很多醫(yī)院需要靠自主經(jīng)營，即賺患者的錢來維持生存。“新醫(yī)改方案并沒有明確今后公立醫(yī)院經(jīng)營的資金來源，只提到對因?yàn)獒t(yī)藥分開而減少的收入進(jìn)行補(bǔ)償，也就說公立醫(yī)院今后除了不依靠藥品加成外，還要靠檢查費(fèi)、治療費(fèi)等收入來生存。”張桂榮說，尤其是在治療費(fèi)中，除了手術(shù)處置費(fèi)，醫(yī)療器械治療費(fèi)之外，還有醫(yī)療材料及器械，如心臟支架、人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭等，不僅價格昂貴，而且可能滋生腐敗。

　　中華醫(yī)學(xué)院黨委書記饒克勤認(rèn)為，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立新運(yùn)行機(jī)制，核心在于建立合理的公立醫(yī)院籌資政策，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，需要與服務(wù)價格調(diào)整、落實(shí)財政收入、支付方式改革等銜接配套，只有構(gòu)建合理的補(bǔ)償機(jī)制，才能使得公立醫(yī)院回到公益性的軌道上來。