政府補助投入不足

　　江蘇省某三甲醫(yī)院院長表示，醫(yī)院獲得的財政補償遠遠不足，政府“只給糧票不給餅”。醫(yī)院的大型設(shè)備、基本建設(shè)、大多數(shù)都是醫(yī)院自籌。安徽省多家公立醫(yī)院負責人也表示，藥品實施零差率后，醫(yī)院收入減少四成左右，政府補償機制亟待完善。

　　為了改革的平穩(wěn)推進，《意見》提出，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運行成本等，建立科學(xué)合理的補償機制。將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。

　　不過，對于補償機制的可行性，業(yè)內(nèi)人士也有顧慮，擔心政府補助投入不足，無法兜底。

　　“在經(jīng)濟好轉(zhuǎn)，財政收入有保障的情況下，醫(yī)藥分開后，各級政府的補償或許不是問題，但是當經(jīng)濟情況變差，政府財政吃緊時，有限的財力是否能夠確保對醫(yī)療機構(gòu)的補償？”江蘇省南京市兒童醫(yī)院副院長莫緒明表示，尤其是貧困地區(qū)，如何確保醫(yī)療機構(gòu)的運作值得探究。

　　沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院元整曾憲東表示，“以藥補醫(yī)”體制的根本原因，是公立醫(yī)院主導(dǎo)體制與市場經(jīng)濟不兼容，不少醫(yī)院的藥品收入通常能占到醫(yī)院總收入的一半甚至更多，取消藥品加成后，在新的補償機制未完善，尤其是政府投入不足的情況下，醫(yī)院必然在一段時間內(nèi)面臨困難，甚至舉步維艱。醫(yī)務(wù)人員的積極性也將在一定程度上被打壓。

　　事實上，2008年以來，我國年門診量從42億增加到76億，住院量從7000萬增加到2億，人均門診和住院量均已超過美國。當前主要矛盾不是資源不足，而是公立醫(yī)院逐利機制造成的過度服務(wù)、價格虛高。當前，絕大多數(shù)地方公立醫(yī)院仍在逐利的舊機制下運行，其根源在于把經(jīng)濟改革的辦法簡單移植到衛(wèi)生領(lǐng)域，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員和老百姓之間利益直接對立。

　　對此，專家認為，公立醫(yī)院創(chuàng)收機制改革是一切改革的重中之重，是牛鼻子，只要把公立醫(yī)院創(chuàng)收機制打破，一切問題迎刃而解。建議落實政府責任，確保政府對公立醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購置、醫(yī)生收入的投入。

　　“破除‘以藥補醫(yī)’，使得公立醫(yī)院真正回歸公益性，這是非常艱難的工作。”北京大學(xué)教授李玲認為，未來改革不再是單純做加法，而要做減法，其過程涉及重大利益調(diào)整，“改革會面臨重重阻力，但是這硬骨頭非啃不可。”

　　李玲認為，醫(yī)改最大的問題是改政府。“醫(yī)改是改政府，公立醫(yī)院今天存在的問題是政府職能不到位，公立醫(yī)院應(yīng)該是政府主辦的醫(yī)院，而政府沒有承擔舉辦公立醫(yī)院的責任。我們過去由于經(jīng)濟發(fā)展水平比較低，政府財政能力有限，導(dǎo)致實際上在改革開放過程中政府職能逐步后退，公立醫(yī)院自己市場化掙錢，相當于把一個公益性的機構(gòu)推到市場上，變成驅(qū)利的?，F(xiàn)在到了我們財政收入積累相當好的時候，應(yīng)該給老百姓體規(guī)保障，也就是說政府公立醫(yī)院應(yīng)該加大投入，加強監(jiān)管。”

　　對此，國務(wù)院醫(yī)改辦負責人表示，未來將落實政府責任，要明確公立醫(yī)院的職責和改革發(fā)展目標，建立科學(xué)的治理機制，確保實現(xiàn)政府辦醫(yī)目的：“要落實政府的保障責任，落實財政對公立醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人員培訓(xùn)、公共衛(wèi)生、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損等方面的投入政策，建立可持續(xù)的補償機制。促進公立醫(yī)院圍繞公益性目標提高運營效益。

　　醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整勢在必行

　　“國家財政是有限的，地方財政能力也不同，不可能醫(yī)院所有成本都由政府來承擔。”北京市朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇說，深化公立醫(yī)院改革，調(diào)整和理順醫(yī)療服務(wù)價格勢在必行。

　　“以藥補醫(yī)”機制破除后，服務(wù)收費渠道對醫(yī)院而言變得尤為重要。根據(jù)《意見》要求，在保證公立醫(yī)院良性運行、醫(yī)保基金可承受、群眾總體負擔不增加的前提下，經(jīng)過科學(xué)測算，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。值得強調(diào)的是，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格不僅僅是補償取消藥品加成所造成的損失，而且是補償新機制的運行成本。

　　北京市醫(yī)管局局長封國生表示，北京市醫(yī)療價格多年來未調(diào)整，存在不合理的問題，有待于在改革中解決。江蘇省物價部門正牽頭制定公立醫(yī)院試點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的意見。

　　對此，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛表示，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，主要是提升能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)價格，如診療費、手術(shù)費、護理費等，同時降低大型設(shè)備的檢查等費用。孫志剛強調(diào)，要通過提高醫(yī)保的保障水平，改革醫(yī)保支付方式等，使老百姓看病的負擔不會因為醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整而增加。

　　此外，改革藥品采購機制，是切斷“以藥補醫(yī)”機制利益鏈的重要環(huán)節(jié)。目前“按項目付費”的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)生多開一盒藥，多做一個檢查，醫(yī)保就多付一筆錢。北京大學(xué)光華衛(wèi)生經(jīng)濟與管理研究院執(zhí)行院長劉國恩說，改變付費方式，比如按病種付費、總額付費，在一個固定的病種支付額或者固定支付總額下，醫(yī)生會改成少開藥，少做檢查，成本越低結(jié)余越多，能拿到的錢就越多。

　　事實上，當前藥品和耗材費用虛高是加重群眾看病負擔和醫(yī)院運行成本的重要因素。國際和國內(nèi)的實踐充分證明，實行“招采合一、量價掛鉤、雙信封制”的集中招標采購辦法，有利于切斷“以藥補醫(yī)”利益鏈條，有利于降低藥品虛高價格，有利于遏制藥品流通領(lǐng)域的腐敗行為，有利于促進藥品生產(chǎn)流通企業(yè)健康發(fā)展。

　　另外，籌資上應(yīng)改革醫(yī)保支付制度，強化醫(yī)保支付和監(jiān)控作用，明確醫(yī)保的投入責任。

　　值得注意的是，政府每年在醫(yī)保領(lǐng)域投入了大量的資金，但是由于制度設(shè)計的問題，存在著一定程度的浪費。比如，有很多疾病在門診是不能報銷的，但只要住院，醫(yī)保就能報銷。所以不管是患者還是醫(yī)生，有時都會選擇住院，從而造成了醫(yī)保浪費。社科院此前發(fā)布的醫(yī)改藍皮書預(yù)測，“十三五”期間，公立醫(yī)院的改革將會深化，醫(yī)保需要建立與公立醫(yī)院和所有醫(yī)療機構(gòu)的新型關(guān)系，即團購醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)，通過科學(xué)合理的合同，形成有效的契約關(guān)系和互惠互利的合作關(guān)系。

　　完善醫(yī)務(wù)行業(yè)薪酬制度

　　有專家認為，公立醫(yī)院改革的核心是籌資和醫(yī)務(wù)人員薪酬制度兩個問題，在薪酬制度上，應(yīng)按照三中全會決定建立符合醫(yī)務(wù)人員行業(yè)特點的薪酬制度，讓醫(yī)務(wù)人員收入水平有尊嚴、收入來源也要有尊嚴，“不能逼著他收紅包、拿回扣。”

　　“醫(yī)生和患者的委托代理關(guān)系為什么會摻雜進醫(yī)生的利益，這不是醫(yī)生的問題，而是制度的問題。”李玲認為，大多數(shù)醫(yī)生是希望做患者的稱職代理人，做懸壺濟世的良醫(yī)，秉守醫(yī)德醫(yī)風，以患者的健康為最大的目標，但是，迫于收入的壓力，不得不扭曲了自己的行為。改變了醫(yī)生激勵機制的正是醫(yī)院的創(chuàng)收制度，如“以藥補醫(yī)”。而建立醫(yī)生正確的激勵機制，讓醫(yī)生回歸本職是醫(yī)改的核心。

　　當前我國公立醫(yī)院醫(yī)生平均薪酬是社會平均工資的2倍左右。絕大多數(shù)國家受雇醫(yī)生平均工資為所在國社會平均工資的2至4倍。從國際比較看，我國醫(yī)生薪酬的相對水平處于合理范圍下限，略偏低。與此同時，薪酬構(gòu)成不合理。我國醫(yī)生的不合規(guī)收入較為普遍，且合規(guī)收入中基本工資比重過低，與創(chuàng)收掛鉤的獎金比例過高，獎金最高能占到全部工資的70%至80%。

　　有專家建議，可以學(xué)習歐洲經(jīng)驗，歐洲集體工資談判以醫(yī)生薪酬為標桿，教師、公務(wù)員工資都在醫(yī)生工資標準上下降一定比例。

　　“基本醫(yī)療是服務(wù)，不是醫(yī)患交易，需要第三方補償。應(yīng)當在國家、社會和個人之間制定出資的合理比例，補償基本醫(yī)療服務(wù)的成本，特別是醫(yī)務(wù)人員的薪酬。”清華大學(xué)教授楊燕綏認為，因為醫(yī)生這一職業(yè)人力資本最高、職業(yè)風險最大、信息壟斷最強，所以醫(yī)生的薪酬應(yīng)該是標桿。她介紹，在歐洲，醫(yī)生集體工資談判以后，同地、同期、同級別教授低15%至20%，公務(wù)員比教授低15%至20%，這就形成了人力資本市場整個階梯，等于同級的公務(wù)員比標桿式的醫(yī)生低30%左右，其他行業(yè)按這個來參照執(zhí)行。他認為，如果財政按照地方社會平均工資補償公立醫(yī)院醫(yī)生的基本工資（預(yù)算/人頭），醫(yī)療保險基金補償績效工資（70%用于補償醫(yī)生），醫(yī)生就不需要紅包和賣藥。

　　對于這一問題，《意見》對此也做出了明確。未來將建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度。通過薪酬制度改革，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，并完善績效考核制度，激勵醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，增強群眾滿意度。人事分配制度改革的核心就是要將堅持公益性和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性統(tǒng)一起來，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度。