目前的醫(yī)改以藥價為主攻方向，試圖從藥下手推動治療行為的變化。公立醫(yī)院實行零差率之后，院內(nèi)藥房從收入中心變成成本中心，醫(yī)院開始考慮如何在采購、運營成本和量之間獲得平衡，過去多賣藥多賺15%藥品加成，變成了壓低采購價格，同時控制藥品使用來避免成本上升。

　　其實，藥房對中國的公立醫(yī)院一直是一個巨大的成本。中國的三級、二級、一級醫(yī)院的藥品耗材支出占總體收入比例達(dá)到37%，這個指標(biāo)（suppliesas%ofrevenue）可以顯示出每獲得1份收入，醫(yī)院所需開支的藥品耗材成本。同樣以服務(wù)為主的美國醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)HCA，該比例是17%，以服務(wù)收入為主的和睦家醫(yī)院是12.2%?？梢娭袊⑨t(yī)院在藥品耗材的使用模式上并不經(jīng)濟(jì)，取消藥品加成之后，院內(nèi)藥房會是一個很大的負(fù)擔(dān)。未來的趨勢是越來越多的公立醫(yī)院將有動力更好地去管理藥品耗材支出，控制藥房的整體成本。

　　在這個轉(zhuǎn)變中，難的是醫(yī)院和醫(yī)生的利益并不完全一致。由于處方的流向仍然是定向的，醫(yī)生和藥企之間的灰色地帶沒有完全切斷，醫(yī)生的服務(wù)價值得不到體現(xiàn)，就仍然有很強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)動力繼續(xù)大處方行為。這一點卻開始和醫(yī)院整體控制成本的目的相悖，因此，長期的市場機(jī)會是幫助醫(yī)院采用各種手段來管理處方，約束醫(yī)生的行為。

　　這可能成為中國式處方管理的開端，其中的機(jī)會包括硬性的和軟性兩方面。硬性的是通過技術(shù)手段進(jìn)行自動處方審核，對和病歷、診斷不符合或有問題的處方進(jìn)行直接駁回或者進(jìn)一步審核。這是非常直接管理處方的第一步，可以過濾掉部分有問題的處方，但這種管理辦法仍不夠精細(xì)化，會漏掉許多并非直接有誤，但可以避免的大處方。

　　因此，處方管理的第二步是軟性的，建立在藥效管理的基礎(chǔ)上。以藥價為中心的改革的一個巨大影響就是忽略了價格和藥效之間的平衡。近期根據(jù)賽柏藍(lán)的報道，2015年山西基本藥品招標(biāo)中有77%是低價藥，浙江有59%，安徽有34%。低價藥門檻較低，一些企業(yè)為了直接掛網(wǎng)采購而選擇低價藥策略。然而，如果市場一味以價格為競爭核心，勢必導(dǎo)致為了壓低成本而降低輔料、風(fēng)險管理等投入，可能導(dǎo)致藥效下降，從而對整個治療效果不利。

　　因此，軟性的處方管理——或者說是精細(xì)化管理，需要幫助醫(yī)院在價格和藥品效果之間找到一個平衡。這就需要建立藥品信息和效果、副作用、臨床反饋等數(shù)據(jù)庫，然后植入到開處方的過程中。針對疾病的特性，可以推薦藥品替代（如仿制藥），或者根據(jù)療效直接修改處方，使用效果更好，整體治療成本更低的藥物。這種精細(xì)化管理的難度會比硬性管理要難得多，但也更有價值，是長期市場所需要的。

　　不過在整個管控處方過程中，最難得還是如何約束并改變醫(yī)生行為。直接駁回不合理藥方或修改處方會直接損害到醫(yī)生從藥品上獲得的利益，如果不能找到合理回報醫(yī)生服務(wù)價值的方式，醫(yī)生很可能通過其它行為來彌補(bǔ)其損失，比如大檢查，這對控制長期醫(yī)療成本同樣有害。因此，雖然醫(yī)院可能逐漸轉(zhuǎn)向成本考慮，如果對醫(yī)生的回報體系沒有實質(zhì)性轉(zhuǎn)變，行政手段也好、處方管理手段也好，雖然可以改變一些狀況，但醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下仍無法回歸到行醫(yī)本質(zhì)，處方的管理仍難以完全落實。