現(xiàn)有的以醫(yī)院為中心的零散式醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)表現(xiàn)不佳，未來我們要向能夠提供高質(zhì)量和高效率醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的新型系統(tǒng)轉(zhuǎn)變。

　　中國承諾，將在2020年之前為所有公民提供可負擔的、公平合理的高質(zhì)量基本醫(yī)療保障服務(wù)。為了實現(xiàn)這一目標，中國在2009年投入了大量的公共資金，開始了全國范圍內(nèi)的醫(yī)療系統(tǒng)改革。1978年改革開放后，中國在醫(yī)療領(lǐng)域采取的是以市場為導向的戰(zhàn)略方針。此次改革背離了過去的思路，重新定義了政府在為醫(yī)療系統(tǒng)和公共品供給領(lǐng)域提供財政支持角色和地位。僅僅四年，改革就帶來了大量積極的成果，使得中國醫(yī)療保險覆蓋率提升，同時也強化完善了基層醫(yī)療系統(tǒng)的基礎(chǔ)設(shè)施。不過，中國的醫(yī)療系統(tǒng)改革任重道遠，需要改善的還有很多。特別要指出的是，中國面臨的主要挑戰(zhàn)之一就是醫(yī)療系統(tǒng)轉(zhuǎn)型。現(xiàn)有的以醫(yī)院為中心的零散式醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)表現(xiàn)不佳，未來我們要向能夠提供高質(zhì)量和高效率醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的新型系統(tǒng)轉(zhuǎn)變。迅速老齡化、環(huán)境惡化、城市化和其他社會經(jīng)濟領(lǐng)域的轉(zhuǎn)變使得人們對健康的需求提升，病人的期望值也不斷提高。新型的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)能夠滿足這些需要。

　　除了這些現(xiàn)有的挑戰(zhàn)之外，中國政府最近決定向私人投資開放醫(yī)院領(lǐng)域的項目也是一個問題。這一舉動對外界傳遞了明顯的信號：政府占主導地位的醫(yī)療保健市場中，政府決策能夠影響醫(yī)療保健政策，不過今后這一局面會發(fā)生重大轉(zhuǎn)變。

　　中國的醫(yī)療改革已經(jīng)取得巨大成就，但還有許多地方需要改善。

　　中國目前已經(jīng)形成了以醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)，主要受利益驅(qū)動的公立醫(yī)院在這一系統(tǒng)中占據(jù)控制地位。在這種前提下，以市場為導向的政策會對中國醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)產(chǎn)生怎樣的影響呢？如果想要實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生政策的既定目標，中國有沒有其他可以考慮的替代方案可以采用？本文中，我們會在大量信息的基礎(chǔ)上對這些問題進行分析，采用社會政策學和經(jīng)濟學理論，借鑒中國過往的經(jīng)驗和國際案例，給出推測性的回答。

　　同時，針對中國2009年醫(yī)療制度改革、改革帶來的進步和面臨的挑戰(zhàn)、政府的最新計劃等問題，我們也會帶來最新的消息和分析。接著，我們會為中國提供一種性價比更高，質(zhì)量更好的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)方案。在這一基礎(chǔ)上，我們會探討中國是否正在朝著這一目標邁進以及是否有其他替代性方案可以考慮采納。

　　中國目前的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)及最新的政府政策

　　昂貴的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)、健康領(lǐng)域預(yù)算外開支缺乏財政風險保護、SARS（非典型肺炎）爆發(fā)使得醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的問題進一步暴露…中國公眾對上述問題的不滿在與日俱增。為了應(yīng)對，中國在2009年邁出了巨大的一步——對醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)進行改革。在公平原則的指導下，這次改革放棄了之前各系統(tǒng)所采用的市場法則，重新定義了其在醫(yī)療系統(tǒng)中的作用。2009年到2012年期間，中國的年度公共事業(yè)支出不斷增長，從4816億人民幣猛增到8366億人民幣。改革之前，中國國內(nèi)就一個問題產(chǎn)生了激烈的討論：額外的政府資金究竟該以直接預(yù)算的形式撥發(fā)給醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方（在供應(yīng)方面施加措施），還是注入醫(yī)療保險項目然后從醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)供應(yīng)方那里購買服務(wù)（在需求方面施加措施）。

　　關(guān)鍵信息

　　中國2009年改革在醫(yī)療保險覆蓋率提升方面產(chǎn)生了效果明顯的實際作用。不過如果不改革目前浪費嚴重且效率低下的醫(yī)療衛(wèi)生保健分配系統(tǒng)，中國不可能為全體公民提供價格實惠且公平公正的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。

　　目前中國的公立醫(yī)院是以盈利為目的，但還在推行公立醫(yī)院私有化改革，而醫(yī)療衛(wèi)生保健供應(yīng)系統(tǒng)則是以醫(yī)院為中心的零散式系統(tǒng)。所以，病人要承擔的費用越來越高；在雙軌制的醫(yī)療系統(tǒng)中，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和獲得權(quán)限由病人的支付能力決定；這樣一來，貧困人口的健康問題會越發(fā)突出；公立醫(yī)院同私立醫(yī)院就何者成為醫(yī)療系統(tǒng)基準進行競爭。同時，公立醫(yī)院進行改革，努力滿足公眾利益并對眾多人口的健康承擔起責任。在這樣的前提下，中國能找到一條替代路徑從而回到正確的發(fā)展方向上，以便實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生政策所預(yù)期的目標。

　　客觀監(jiān)管和評估對于基于證據(jù)的改革而言是必不可少的手段。任何關(guān)于進一步擴張營利性私營醫(yī)院市場的決定都不應(yīng)該倉促做出，我們需要客觀評估其對中國醫(yī)療衛(wèi)生保健政策目標實現(xiàn)的影響之后再行判斷。

　　中國政府決定將大部分額外資金用于補助那些不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險項目范圍內(nèi)的農(nóng)村和城市居民，幫助他們分別加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目或者城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險項目。同時，中國政府還直接向初級的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)供應(yīng)方撥款，要求他們提供政府定義明確的公費醫(yī)療服務(wù)。這個做法，再加上之前提到的三種醫(yī)療保險項目（下文統(tǒng)稱為社會醫(yī)療保險）所覆蓋的醫(yī)療服務(wù)，一同構(gòu)成了政府財政支持的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。為了進一步健全完善初級的醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，改革在基礎(chǔ)設(shè)施和供應(yīng)者培訓方面大量投資，并建立了基本藥品計劃，從而提高初級醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的安全性、質(zhì)量以及效率。最后，因為在公立醫(yī)院改革問題上沒有確定下可行的方針策略，中國政府開始了多種多樣的嘗試。

　　2012年，中國公布了醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域的十二五計劃，再次重申政府履行將不間斷的推動改革的承諾，并為2015年提出了新的目標。其中包括：進一步增加對新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險項目和公費醫(yī)療項目的財政支出；持續(xù)改善初級醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域的基礎(chǔ)設(shè)施，培訓全科醫(yī)生；擴充基本藥品計劃的目錄。中國政府正在逐步整合現(xiàn)有的三種醫(yī)療保險項目，第一步就是對新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險項目整合提出了方案。這樣做的目的是為了提升風險分擔能力，均衡城鄉(xiāng)福利待遇。下圖展示了2009年改革的進展和挑戰(zhàn)，以及政府的短期計劃。

　　目前，96%的中國人擁有上述三種醫(yī)療保險中的一種。不過，醫(yī)療衛(wèi)生保健提供領(lǐng)域的改革卻進展緩慢。雖然政府對初級醫(yī)療衛(wèi)生保健層面的基礎(chǔ)設(shè)施和人員培訓投入了大量資金，但是病人獲得醫(yī)療服務(wù)更多卻是在第二級別和第三級別的醫(yī)院。初級醫(yī)療領(lǐng)域的設(shè)施沒能發(fā)揮“守門員”的作用，而醫(yī)療衛(wèi)生保健的提供始終保持了以醫(yī)院為中心的零散式架構(gòu)。同時，公立醫(yī)院的改革受到了阻撓。17個城市的試點項目因為指導政策的原因進展并不順利，出現(xiàn)了一系列問題。李克強總理把中國的醫(yī)療衛(wèi)生保健改革形容已經(jīng)進入“深水區(qū)”，特別是指對利益導向的公立醫(yī)院改革遇到了諸多困難。

　　2007年到2012年期間，實際人均總體醫(yī)療支出年均增長率為14.9%，而中國的國內(nèi)生產(chǎn)總值年均增長率為10.2%。雖然醫(yī)療保險覆蓋率提升增加了人們從保險中獲得的報銷，但它卻沒有減輕中國家庭面臨的與醫(yī)療有關(guān)的經(jīng)濟負擔，也沒有提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。如果醫(yī)療保健支出繼續(xù)增長而沒有減少，那么病人就要最終承擔費用。這樣一來，中國醫(yī)療保險項目的持續(xù)性就面臨危機。

　　十二五計劃為公立醫(yī)院改革提出了一個計劃，包括取消藥品銷售收入與醫(yī)生總體收入掛鉤的現(xiàn)象，改變醫(yī)療衛(wèi)生保健供應(yīng)者的支付方式，嘗試其他的公司治理結(jié)構(gòu)，改善藥品質(zhì)量和合理用藥領(lǐng)域的監(jiān)管，使用更有效的管理手段等。這些措施中，大部分都已經(jīng)在2009年的改革試點項目中進行了嘗試。

　　計劃中最為顯著的地方是政府決定提升在醫(yī)院領(lǐng)域的私人投資，以期能在2015年實現(xiàn)私立醫(yī)院占據(jù)20%市場份額的目標。雖然還沒有明確，但是私有化背后的目的可以被解讀為三個：一是戰(zhàn)略舉動，即利用私立醫(yī)院作為刺激性競爭，刺激困難重重的公立醫(yī)院改革發(fā)展；二是政府思想觀念領(lǐng)域的大轉(zhuǎn)變，意圖采用一個更加以市場作用為主的方式來提升醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域的生產(chǎn)力；三是希望醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域能夠成為另一個促進經(jīng)濟發(fā)展的領(lǐng)域。20%市場份額背后的基本原理尚不清楚，而政府是否意圖在2015年后進一步擴展私立醫(yī)院也不明確。將私立醫(yī)院與公立醫(yī)院放在平等位置上的配套政策也陸續(xù)出臺，比如三種醫(yī)療保險項目會同私立醫(yī)院簽約，私立醫(yī)院的醫(yī)生也可以按照現(xiàn)有醫(yī)療系統(tǒng)專業(yè)級別系統(tǒng)獲得職稱提升資格。與此同時，政府不再批準公立醫(yī)院開展建筑工程或者增加床位的計劃。中國政府將如何調(diào)節(jié)管理私立醫(yī)院？更重要的是，規(guī)定和各種條例能否在中國的環(huán)境下被有效的執(zhí)行施行？這些問題都有待觀察。總體來說，中國政府的額外資金支持能否帶來一個有效的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)從而滿足人民需求，關(guān)鍵取決于中國能否找到一個切實可行且可持續(xù)的戰(zhàn)略來對醫(yī)療衛(wèi)生保健提供系統(tǒng)進行改革。

　　一種性價比更高、質(zhì)量更好的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)提供方案

　　同其他新興市場國家相似，中國的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨著越來越大的壓力。主要原因是人口壓力、環(huán)境壓力、經(jīng)濟壓力和流行病領(lǐng)域壓力一同作用。人口老齡化的前提下，中國人越來越多的受到非傳染性疾病和殘疾有關(guān)疾病的影響。因此，建立以初級醫(yī)療衛(wèi)生保健單位為中心的整合型提供模式是一種性價比更高的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)提供方案。這種模式把精力集中于基于人口情況的疾病預(yù)防、健康促進和疾病管理，能夠發(fā)揮協(xié)調(diào)初級醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)提供者與二級、三級醫(yī)療衛(wèi)生保健提供者的作用。而且，它還能同社會關(guān)懷相關(guān)聯(lián)。在這種模式下，初級醫(yī)療衛(wèi)生保健提供者在疾病預(yù)防、問診和管理、把關(guān)控制、轉(zhuǎn)診病人和醫(yī)療協(xié)調(diào)等問題上扮演著核心作用。

　　這種模式能夠以很多種結(jié)構(gòu)形式和組織形式出現(xiàn)。從完全整合模式（將初級醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)整合在一個系統(tǒng)中，涉及到相關(guān)人群醫(yī)療保健的各個領(lǐng)域）到更為常見的疾病管理方案（服務(wù)對象相對狹窄的方式，主要同關(guān)注特定人群健康情況的保健服務(wù)協(xié)調(diào)合作），都是這種模式的反應(yīng)。與完全整合模式不同，疾病管理方案通常不涉及醫(yī)療系統(tǒng)的主要結(jié)構(gòu)變化。相反，這種方案通過護理協(xié)調(diào)員來整合護理決定。（本文中，我們沒有區(qū)分整合護理和協(xié)調(diào)護理）。而且，以初級醫(yī)療衛(wèi)生保健單位為中心的整合型提供模式還嘗試整合醫(yī)療和社會關(guān)懷，從而為患有多種疾病的老年人提供服務(wù)。

　　科學文獻表明，整合護理包含了多種多樣形式的干預(yù)措施。這些措施的作用取決于計劃特殊的設(shè)定和具體實施環(huán)境的情況。系統(tǒng)評價中綜合證據(jù)顯示，現(xiàn)有的證據(jù)指出“整合醫(yī)療護理計劃對病人護理情況的質(zhì)量有積極作用，也提升病人的健康和滿意度。不過不同方案計劃的相對效率和對成本的影響還不清楚。”不過，“解釋現(xiàn)有初級研究的證據(jù)仍是一個挑戰(zhàn)。在現(xiàn)有研究中，研究人員把護理的干預(yù)和組成部分描述成具有不均勻性。”文獻的作者還強調(diào)，整合后綜合型護理評估的重要性像是一個需要創(chuàng)新的復雜戰(zhàn)略，而對醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)提供實施長久性改變意味著要在很多層面上進行改變，而不是僅僅干預(yù)一個領(lǐng)域。

　　目前，對于綜合型護理的研究和認識還停留在初級階段。在實踐中，也沒有一個單一的以初級醫(yī)療衛(wèi)生保健單位為中心的整合型提供模式能夠適合所有國家的國情。很多國家（包括發(fā)達國家）仍在嘗試最適合自己國情的模式。不過，以初級醫(yī)療衛(wèi)生保健單位為中心的整合型提供模式關(guān)注基于人口情況的疾病預(yù)防和護理協(xié)調(diào)，為中國不斷滿足人民變化中的需求提供了一種合理的道路。同其他已經(jīng)著手于探索的國家相同，中國也需要創(chuàng)新發(fā)現(xiàn)一個自己特有的模式，并配有客觀持續(xù)性監(jiān)管和評估體系。只有這樣，才能一直不斷地根據(jù)實際情況作出合適的調(diào)整。

　　中國的現(xiàn)有情況十分復雜，醫(yī)院私有化進程也在加快。在這樣的背景下，中國是否走上了探索正軌呢？

　　基于現(xiàn)狀展望中國未來的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)

　　強大的初級醫(yī)療衛(wèi)生保健前景展望

　　普遍而言，中國的初級醫(yī)療衛(wèi)生保健非常薄弱，它在疾病預(yù)防、問診和管理、把關(guān)控制、轉(zhuǎn)診病人和醫(yī)療協(xié)調(diào)等方面（尤其是非傳染疾病的預(yù)防和控制領(lǐng)域）也沒有發(fā)揮出應(yīng)該發(fā)揮的核心作用。比如，研究發(fā)現(xiàn)表明，只有30.1%患有糖尿病的成年人和41.6%-57.4%患有高血壓的成年人意識到自己的病情。在認識到自己患有疾病的病人中，也很少有人獲得治療。數(shù)據(jù)顯示，只有25.8%的糖尿病患者、34.4%-49%的高血壓患者和8%的心理健康疾病患者得到了治療。患有糖尿病和高血壓的住院患者的確得到了治療，但是只有不到一半的人控制住了病情。一份國際研究證明，對于高血壓這個疾病而言，中國認識到自己患病、獲得治療和控制住病情病人的比例分別為41.6%、34.4%和23.8%。而研究中其他上中等收入國家的平均數(shù)據(jù)則為52.5%、48.3%和32.3%。另外，中國因為糖尿病并發(fā)癥而住院病人的住院率是經(jīng)濟發(fā)展與合作組織（OECD）平均數(shù)據(jù)的五倍還多。這些證據(jù)都證明，中國的初級醫(yī)療衛(wèi)生保健工作非常薄弱。

　　現(xiàn)在，中國面臨的主要挑戰(zhàn)是如何將初級醫(yī)療衛(wèi)生保健從以病人和事件為基礎(chǔ)的模式轉(zhuǎn)變成以人口為基礎(chǔ)的模式。不斷增加的資金投入和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是必要的，但還不足以帶來模式轉(zhuǎn)變這樣的效果。實際上，中國需要的是醫(yī)學教育課程改革和其他創(chuàng)新性的方案，因為這些才能為現(xiàn)代初級醫(yī)療衛(wèi)生保健工作培養(yǎng)新的骨干力量。不過，這個過程要花費多少時間還不清楚。

　　整合初級醫(yī)療衛(wèi)生保健和以醫(yī)院為中心的二級/三級醫(yī)療工作面臨阻礙

　　在中國，初級醫(yī)療衛(wèi)生保健中心和醫(yī)院各自獨立運行，并且為爭奪患者而激烈競爭。我們預(yù)測這樣的現(xiàn)象還會繼續(xù)持續(xù)下去，原因如下。

　　第一，所有支付給設(shè)備層面供應(yīng)商的費用都是源自患者的醫(yī)療費，這就創(chuàng)造了一個刺激效果。相比提高病人的健康而言，醫(yī)療機構(gòu)更愿意為病人做檢查和診斷。同時，設(shè)備供應(yīng)商沒有動力同其他醫(yī)療專業(yè)機構(gòu)協(xié)調(diào)護理工作。相比于轉(zhuǎn)診病人到一個合適的地方治療而言，供應(yīng)商把病人留下治療才是更符合經(jīng)濟利益的做法。政府已經(jīng)宣布要把用醫(yī)療費（按照服務(wù)項目收費）支付轉(zhuǎn)變成其他形式的支付，比如每個病人每次看病只收一次費用、按人收費或者總額預(yù)付。不過，現(xiàn)在已經(jīng)執(zhí)行的都是針對不同設(shè)備的支付，而不是以人口為基礎(chǔ)的支付。因此，這樣的轉(zhuǎn)變并不能刺激設(shè)備供應(yīng)商同醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療護理決定方面開展協(xié)調(diào)合作。

　　第二，財政上的分散使得整合服務(wù)困難重重。雖然大部分初級醫(yī)療衛(wèi)生保健供應(yīng)商由政府補貼提供經(jīng)費，但是醫(yī)院的收入?yún)s來自社會保險和患者的現(xiàn)金。相比于醫(yī)院而言，初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)沒有財政上的優(yōu)勢。

　　第三，大多數(shù)情況中，社會醫(yī)療保險報銷對于住院病人更加優(yōu)惠，而對于門診病人力度就要小一些。而且，通常情況下病人也不信任初級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平。兩個因素相結(jié)合，直接導致病人在生病后會首先去醫(yī)院尋求治療。

　　所有這些因素都使得初級醫(yī)療衛(wèi)生保健很難發(fā)揮自己把關(guān)控制作用。這樣情況的惡化意味著醫(yī)院的專家會受到很高的尊敬，而初級醫(yī)療衛(wèi)生保健醫(yī)生則不被重視。這進一步加大了初級醫(yī)療衛(wèi)生保健發(fā)揮護理協(xié)調(diào)作用的難度。也許整合工作面臨的最大障礙是占據(jù)優(yōu)勢的以利益為導向的醫(yī)院。無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，他們都不愿意整合醫(yī)療衛(wèi)生保健體系。

　　中國正在試點一些模式的整合護理（見下面的附錄）。因為這些試點工作在不斷進行，所以目前還沒有評估報告出臺。不過，我們將中國試點項目的幾個特征同國際科學文獻中成功醫(yī)療衛(wèi)生保健整合所具備的促進特征進行了對比。最常見的促進特征包括供應(yīng)者和病人激勵、為供應(yīng)者提供決策支持、信息通訊技術(shù)對初級醫(yī)療衛(wèi)生保健有著明確清晰的定位（參見下圖）。雖然這些試點目前收到了良好的評價，實現(xiàn)了向綜合性衛(wèi)生信息系統(tǒng)的發(fā)展轉(zhuǎn)變，但它們普遍沒有為供應(yīng)者和病人提供適當?shù)募畲胧?，也沒有配置專門的護理協(xié)調(diào)人員。實際上，大部分中國試點項目由三級醫(yī)院領(lǐng)頭開展，目的是為了爭奪市場份額。在這些試點中，大醫(yī)院同低級別醫(yī)院達成協(xié)議，要求低級別醫(yī)院僅向他們轉(zhuǎn)診病人。

　　附錄：中國整合醫(yī)療護理的試點

　　2005年，上海市浦東區(qū)開始試點所謂的2+1模式。這種模式將一個二級醫(yī)院和幾個社區(qū)醫(yī)院整合起來。在外高橋醫(yī)藥集團的倡導下，上海市第七人民醫(yī)院和是個社區(qū)醫(yī)療中心整合在了一起。從社區(qū)醫(yī)療中心轉(zhuǎn)診來的病人可以在醫(yī)院掛號過程中使用快速通道。

　　另一種常見的模式是3+2+1，即將三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療中心整合。這種模式一般由三級醫(yī)院建立。原則上講，這個網(wǎng)絡(luò)中，三級醫(yī)院的主管領(lǐng)導占據(jù)領(lǐng)導地位，而三級醫(yī)院則主要負責確定不同層次醫(yī)院在這個網(wǎng)絡(luò)中扮演的作用和責任。這些模式中都沒有明確的醫(yī)療護理協(xié)調(diào)功能。3+2+1模式的試點由上海兩家醫(yī)院牽頭，于2011年開啟。瑞金醫(yī)院和新歡醫(yī)院崇明分院是這個三層結(jié)構(gòu)整合體系中的核心，下面整合了兩個二級醫(yī)院和一些初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)。未來，上海市大約10-15個醫(yī)療機構(gòu)會采用3+2+1模式，而北京則會有超過20個這樣的試點，覆蓋了整個市區(qū)。

　　因為很多試點剛剛啟動或者還在計劃階段，因此現(xiàn)在沒有具體的證據(jù)證明醫(yī)院整合的左右。不過，問題卻在實踐中顯現(xiàn)出來。特別是轉(zhuǎn)診的雙向性導致了很多問題：只有向高級層面醫(yī)院的轉(zhuǎn)診運作正常，因為初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)的水平相當差。

　　公立醫(yī)院以利益為導向且管理較差

　　同世界上大部分公立醫(yī)院不同，中國的公立醫(yī)院身上既體現(xiàn)了政府管理不當，也表現(xiàn)了市場調(diào)節(jié)失靈。一方面，它們受到官僚政策的管理，受制于很多主管部門相互沖突的政策。醫(yī)院的管理層和管理人員大部分是政府任命的官員，他們需要對政府負責。在人事雇傭和解聘領(lǐng)域，他們沒有任何自主權(quán)，要遵循嚴格的《公務(wù)員法》相關(guān)規(guī)定。另一方面，公立醫(yī)院以利益為導向，這使得他們的行為同其他營利性組織非常類似。這種內(nèi)在的刺激因素使得公立醫(yī)院傾向于給病人做過多的檢查測試，并開過多的藥品。只有這樣他們才能盈利，以便用于支付醫(yī)生工資和支持醫(yī)院擴張。大部分公立醫(yī)院90%的收入來自于他們提供的醫(yī)療服務(wù)，剩下的來自于政府的直接補貼。同時，醫(yī)院的問診費用和床位費由政府制定，實際低于成本。而政府設(shè)定的最新醫(yī)療技術(shù)診斷檢查費用卻又高于成本。醫(yī)生的獎金通常與自己創(chuàng)造的收入掛鉤，因此就刺激了他們?yōu)椴∪碎_更多的藥和檢查項目，而不是根據(jù)臨床需要進行問診?；谏鲜鲈颍t(yī)院管理者爭先恐后地引入高科技服務(wù)技術(shù)和昂貴的進口藥物，以希望能夠增加收入。通過這樣的方式，很多公立醫(yī)院運作的像私營機構(gòu)一般，把自己的經(jīng)濟利益置于患者的健康和福利之上。更麻煩的是，制藥公司和醫(yī)療設(shè)備公司會為醫(yī)院和醫(yī)生提供“回扣”，以鼓勵他們多銷售自己的產(chǎn)品。所有這些都導致中國醫(yī)療保健支出中，藥品支出占據(jù)了很大的份額。2011年，中國醫(yī)療保健支出中藥品支出占據(jù)了43%，而OECD的平均數(shù)字為16%。同年，中國醫(yī)院總收入中，藥品收入占到了41.4%的比例。

　　醫(yī)生實際上是中國公立醫(yī)院的“股東”。因此，公立醫(yī)院既沒有動力同初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)整合，也沒有動力基于成本收益合理或者人口健康利潤最大化標準來進行診斷。

　　公立醫(yī)院同私立醫(yī)院競爭的力度和可能產(chǎn)生的后果

　　私立醫(yī)院的進入將會怎樣影響市場動態(tài)？雖然私立醫(yī)院在中國不是什么新鮮事物，但是它在醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)體系中的作用卻一直不大。2011年，私立醫(yī)院的住院病人僅占到所有醫(yī)院住院總和的10%。中國的私立醫(yī)院要么是高端的?？漆t(yī)院（主要服務(wù)對象是外籍人士和有錢的中國人），要么是提供選擇性服務(wù)（比如整容手術(shù)）的小型醫(yī)院。要想實現(xiàn)2015年占據(jù)20%市場份額的目標，私立醫(yī)院就需要快速擴張。此前，中國的政策宣布后，私人投資者對這個領(lǐng)域表現(xiàn)出了極大的興趣。

　　目前的市場動態(tài)顯示，大部分醫(yī)院行業(yè)新進入者的動機都是利潤，而這其中的主體又是私立醫(yī)院、制藥和醫(yī)療設(shè)備企業(yè)集團以及房地產(chǎn)開發(fā)商。雖然不同的省級特大城市、副省級中心城市戰(zhàn)略各不相同，但是家庭購買力強和公共醫(yī)療保險制度健全的富裕區(qū)域還是更有可能實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的全面覆蓋。為了最大程度提高銷售額，投資人描繪了一種雙軌制的戰(zhàn)略：一方面瞄準收費昂貴的高端?？漆t(yī)院，另一方面購買公立醫(yī)院，特別是那些同社會保險計劃簽訂了合同的醫(yī)院。雖然有些投資者也在建設(shè)自己的醫(yī)院，但是越來越多的人還是選擇購買現(xiàn)有的醫(yī)院以便自己能夠接管現(xiàn)成的設(shè)施和員工。各種各樣的合資公司也通過與知名的醫(yī)學院合作，試圖提高自己的聲譽。

　　現(xiàn)有市場競爭對醫(yī)院效率和服務(wù)質(zhì)量領(lǐng)域的科學文獻結(jié)論十分多樣，這主要是受制于不同制度環(huán)境的原因。除了極個別例外情況，大部分已出版的文獻都沒有針對不同所有權(quán)類型的醫(yī)院競爭展開調(diào)查。幾個研究的調(diào)查者指出，營利性私立醫(yī)院的存在對于提高公立醫(yī)院效率而言具備積極作用。然而另一方面，私立醫(yī)院的存在也導致公立醫(yī)院需要收治更多重癥病人。因為私立醫(yī)院以營利為目的，他們的服務(wù)對象限制于那些患病不太嚴重的病人。對比不同所有權(quán)類型醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療花費成本的研究普遍認為，相比于非營利性醫(yī)院，營利性醫(yī)院意味著更高的患者開銷和更低（或者）相同的服務(wù)質(zhì)量。不過具體數(shù)據(jù)差異程度因為研究的數(shù)據(jù)來源、時間和覆蓋區(qū)域等因素而不同。管理學文獻中的證據(jù)表示，營利性私立醫(yī)院在管理方面效率更高，而這種競爭能帶來管理效率提升幅度方面的改善。不過在中國，如果公立醫(yī)院繼續(xù)受制于官僚制度的管轄，那么同私立醫(yī)院的競爭可能就達不到提升管理的效果了。

　　中國公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的競爭更類似于營利性醫(yī)院之間的競爭。我們推測，私立營利性醫(yī)院進入市場同現(xiàn)存公立醫(yī)院的競爭之后，他們會提供更高的報酬以吸引最好的公立醫(yī)院醫(yī)生前來。同時，他們也會引進最新且價格昂貴的高科技設(shè)備，以便能夠?qū)ν忉尫抛约禾峁└哔|(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的信號。實際上，私立醫(yī)院高昂的花費會轉(zhuǎn)嫁到患者或者社會醫(yī)療保險身上。為了應(yīng)對，公立醫(yī)院需要提供自己員工的工資并加入醫(yī)療設(shè)備的“軍備競賽”。這樣的做法會進一步影響以初級醫(yī)療衛(wèi)生保健單位為中心的整合型服務(wù)提供模式的建設(shè)。

　　在這樣的情況下，我們預(yù)測私立醫(yī)院進入市場也許會加劇過度使用高科技診斷檢查和過度開具昂貴藥品的現(xiàn)象（只要檢查和藥品能產(chǎn)生利潤，這個現(xiàn)象就不會停止）。而且，病人經(jīng)常不能判斷臨床醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量也加劇了這一問題。如果私立醫(yī)院的母公司是制藥企業(yè)或者醫(yī)療設(shè)備公司，那么開藥過量現(xiàn)象的刺激甚至會更加增強。十二五計劃已經(jīng)將生物醫(yī)學產(chǎn)業(yè)劃定為七個刺激經(jīng)濟增長的戰(zhàn)略性產(chǎn)業(yè)之一，因此制藥和醫(yī)療設(shè)備集團都在“磨刀霍霍”，意圖進軍中國市場。

　　雖然中國政府在2005年發(fā)布了需求證書政策，對昂貴醫(yī)療設(shè)備的購買進行了管理控制，但這一政策并沒有被有效地執(zhí)行。針對中國四個城市開展的一項研究表明，這些城市中CT和MRI設(shè)備的數(shù)量在2006年到2009年期間平均增長了50%之多。

　　總體而來，我們的評估認為中國建立可負擔且公正公平醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的前景堪憂，而且在向以初級醫(yī)療衛(wèi)生保健單位為中心的整合型服務(wù)提供模式轉(zhuǎn)型的過程里也是困難重重。大型公立醫(yī)院盈利的目的會導致醫(yī)療支出的擴大、藥品和檢查的濫用以及公立醫(yī)院缺乏同初級醫(yī)療衛(wèi)生保健單位進行整合的動力。私人投資的進入會進一步擴大這些趨勢。為了保持支付能力，社會醫(yī)療保險可能會限制支付額度、減少對初級醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的資源支持并將高額的醫(yī)療支出轉(zhuǎn)移給病人，使他們自費承擔。雙軌制的系統(tǒng)會出現(xiàn)，富人享受營利性私立醫(yī)院的服務(wù)，而其他階層人民則要去使用其他醫(yī)療服務(wù)。這就導致醫(yī)療領(lǐng)域獲得權(quán)力和獲得治療兩個方面的不平等。長期來看，人口的健康情況會惡化，而持續(xù)增長的醫(yī)療保健支出壓力會不斷增加。

　　一種建立可負擔、公平公正且高效醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的方式

　　采用一種系統(tǒng)性方案

　　如果中國的現(xiàn)狀導致其難以為人民建立可負擔、公平公正且高效的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)，那么是否有其他的替代性途徑可以考慮呢？在這一節(jié)中，我們會在充分考慮中國已經(jīng)著手作出的改變、在當前制度環(huán)境下具有可行性和國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上提出一種方案。我們方案的出發(fā)點是認為政府會繼續(xù)對基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)進行資金支持（主要通過社會醫(yī)療保險實現(xiàn)），同時也會對對初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)進行一些直接資金補助。我們還認為，政府不會直接從預(yù)算中劃撥經(jīng)費對醫(yī)院進行補貼。另外，營利性私立醫(yī)院的市場份額也會因為政府政策和收入提高的人民的醫(yī)療需求上升而不斷擴大。那么，問題來了：如何能夠引入一種系統(tǒng)性改變，使其既能夠最大程度利用上述條件，又能考慮到保存現(xiàn)有不斷出產(chǎn)的改革成果？

　　下圖展示了我們提議中系統(tǒng)性方案的框架結(jié)構(gòu)。我們首先討論政府為了改進醫(yī)療衛(wèi)生保健提供服務(wù)的組織結(jié)構(gòu)會做什么，以及為了進一步強化改進會如何利用財政激勵和供應(yīng)者支付激勵方式。圖片中，我們標明了多種能夠影響醫(yī)療衛(wèi)生保健提供系統(tǒng)變化決定的政策，它們有的可以單獨發(fā)揮作用，有的可以同其他政策結(jié)合一同發(fā)揮作用。醫(yī)療系統(tǒng)的組織特征（比如所有權(quán)、管理市場競爭、整合水平、執(zhí)業(yè)標準等）會影響醫(yī)療衛(wèi)生保健提供服務(wù)的實踐。另外，政府對醫(yī)療衛(wèi)生保健的財政支持方式和對服務(wù)供應(yīng)者的支付方式能夠從本質(zhì)上影響治療決定，因為這些方式能夠為供應(yīng)者創(chuàng)造不同的激勵。政府需要頒布執(zhí)行法規(guī)，但這些法規(guī)的效果往往會因為執(zhí)行不利而打折扣。

　　改善醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)提供系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)

　　我們建議政府應(yīng)該在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院之間建立基準競爭（一種標準規(guī)范同市場力量相結(jié)合的產(chǎn)物），同時出臺一系列配套政策改革公立醫(yī)院的管理。

　　首先，政府需要重新樹立幾個模范性公立醫(yī)院作為基準。這樣做與政府此前宣布的政策相一致，能夠澄清公立醫(yī)院的角色和目標，以便更好的滿足公眾需求和利益。之前，政府將公立醫(yī)院的目標定義為：“最有效的利用可利用的公共資源，從而使人民利益最大化——為每個人提供公平、門檻低且高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。”

　　為了實現(xiàn)這個目標，需要建立新的問責制度以便公立醫(yī)院能夠在公平的基礎(chǔ)上負起提供高性價比服務(wù)的責任。為了促進公立醫(yī)院同初級醫(yī)療衛(wèi)生保健單位的協(xié)作，可以發(fā)布一系列強調(diào)基于人口的疾病預(yù)防和管理、護理質(zhì)量、為窮人提供服務(wù)和病人滿意度的指令政策，并根據(jù)指令對醫(yī)院進行評估。同時，效仿英國的醫(yī)院信托基金和香港地區(qū)的公立醫(yī)院制度，中國也應(yīng)該建立一個董事會，要求公立醫(yī)院對其負責。同中國現(xiàn)有的董事會管理層（主要由政府官員組成）不同，新的董事會應(yīng)由來自本地社區(qū)的代表構(gòu)成。公立醫(yī)院應(yīng)該提供附帶財務(wù)報表的季度質(zhì)量報告，以供外部審計和審查。表現(xiàn)好的醫(yī)院可以獲得公開表彰和獎金，以表彰他們致力于為病人利益服務(wù)的行為。另外，為了提高效率，政府應(yīng)該改進對公立醫(yī)院的管理，給予公立醫(yī)院管理人員根據(jù)員工表現(xiàn)行使人事自主權(quán)，允許他們在自己醫(yī)院范圍內(nèi)建立工資激勵方案，以便醫(yī)生的工作能夠更好的滿足公眾利益和需求。

　　醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的能力為其支付合理的工資，同時按照他們提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量發(fā)放獎金，而不是將獎金與其創(chuàng)造的收入掛鉤。這樣一來，醫(yī)生濫開藥物和檢查以便自己獲益的現(xiàn)象就可以被杜絕。新方案出臺時應(yīng)該配套一個能夠報銷醫(yī)療健康服務(wù)的付費方案，從而避免醫(yī)生繼續(xù)把有利可圖的藥品和高科技檢測作為彌補收入減少的來源。為了實現(xiàn)這些目標，中國需要在公立醫(yī)院中建立標準化的成本會計系統(tǒng)。

　　要實現(xiàn)這些改變會面臨很多挑戰(zhàn)。政府應(yīng)該考慮將位于所有主要城市的知名三級醫(yī)院作為示范單位，以便更好地推行管理結(jié)構(gòu)優(yōu)化工作，從而根本上改善醫(yī)院的表現(xiàn)。這些示范醫(yī)院會成為其他公立醫(yī)院效仿的基準。新加坡早已采用了這樣的戰(zhàn)略。中國政府在政策方面已經(jīng)比新加坡模式有了進步，如果能夠進一步深化改革并合理實施，我們預(yù)測中國會在未來10-15年中在每一個地理區(qū)域內(nèi)建立至少一個旗幟性公立醫(yī)院作為基準。而其他公立醫(yī)院和私立醫(yī)院則會和旗幟性醫(yī)院展開競爭。未來，當以滿足公眾利益為目的的非營利性私立醫(yī)院進入市場后，政府同樣需要與其開展合作，將其作為模范和旗幟。

　　利用財政刺激和供應(yīng)者支付刺激強化改革

　　中國的醫(yī)院服務(wù)可以被理解為兩個概念的市場。第一個是主要由政府通過社會醫(yī)療保險進行資金支持的，負責提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。第二個是主要由患者現(xiàn)金支付和某些商業(yè)保險支付提供資金支持的，主要由各種高端服務(wù)組成（非基本服務(wù)）。我們期望隨著時間的發(fā)展，在技術(shù)持續(xù)進步、消費者對高端服務(wù)的期望提高以及未來可能因為GDP增速放緩導致政府對醫(yī)療健康事業(yè)財政補貼增長率降低的前提下，第二個市場能夠發(fā)展擴大。公共服務(wù)和私人服務(wù)將同時存在，不過私人服務(wù)將主要集中在城市地區(qū)，而且是由醫(yī)院提供服務(wù)。

　　對于基本服務(wù)而言，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的主要資金支持渠道都將是政府的社會醫(yī)療保險計劃。政府應(yīng)該繼續(xù)增加對這類服務(wù)的資金支持力度，財政補貼年增長率不應(yīng)低于GDP的增長速度。三種類型的社會醫(yī)療保險可以根據(jù)政府的計劃進行整合，最終由一個扮演買方角色的機構(gòu)統(tǒng)一管理。國際經(jīng)驗表明，醫(yī)療保險買方的整合度越高，他們改變醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的能力就越大。加拿大、日本、臺灣地區(qū)和韓國都采用了醫(yī)療保險單一買方系統(tǒng)，實踐也證明他們擁有控制醫(yī)療保健支出增長的能力（見下圖）。除了整合之外，社會醫(yī)療保險還可以逐步成為更具有戰(zhàn)略性的買方。中國的社會醫(yī)療保險主要目標是為了平衡支出同對護理質(zhì)量憂慮之間關(guān)系。財政部作為社會醫(yī)療保險的出資方應(yīng)該承擔起買方責任，要求醫(yī)院提高他們?yōu)閰⒈Ｈ速徺I的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

　　下圖簡要說明了幾個亞洲國家所使用的財政策略、關(guān)鍵組織特征和供應(yīng)者支付手段。

　　社會醫(yī)療保險的買方應(yīng)該以相同的條件同公立醫(yī)院和私立醫(yī)院簽約，就如同其他國家采用的全民醫(yī)療保障制度一樣。同時，買方應(yīng)該轉(zhuǎn)變對醫(yī)院的支付方式，放棄之前的按服務(wù)收費，而采用基于人口的按人收費。新的收費模式下，每個人每年所有在綜合性服務(wù)范圍之內(nèi)的支出只計費一次。這種形式的捆綁支付應(yīng)該可以為控制支持支出、減少不必要服務(wù)提供激勵，也能鼓勵服務(wù)的整合與協(xié)調(diào)合作。同時，社會醫(yī)療保險的支付范圍將覆蓋初級、二級和三級醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。從長遠來看，當初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)擴展了自己的能力之后，它們可以扮演控制預(yù)算者的角色，并在醫(yī)療護理協(xié)調(diào)中發(fā)揮首要作用。不過，二級層面的醫(yī)院（相當于地區(qū)性醫(yī)院）最初應(yīng)該扮演這個角色，因為中國大部分初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)目前還不具備必要的技術(shù)和管理能力。這樣的方法可以配套搭配按效果支付的手段，意味著醫(yī)療服務(wù)提供者的收入將與服務(wù)質(zhì)量或者病人恢復情況掛鉤?；谛ЧЦ妒侄蔚淖饔靡呀?jīng)被證實，主要取決于頂層設(shè)計水平和組織機構(gòu)情況。

　　采用基于人口的按人收費之后，醫(yī)院會基于自己的經(jīng)濟利益而投資健康促進和疾病預(yù)防事業(yè)，同初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)合并協(xié)作，強化自己在多種醫(yī)療服務(wù)提供模式下的功能并采用節(jié)約成本的戰(zhàn)略方針。

　　對于非基本服務(wù)而言，病人需要自掏腰包支付費用。關(guān)鍵性問題是如何通過競爭提高效率，同時維護公平。公立醫(yī)院會根據(jù)政府制定的收費計劃（每年隨著實際支出的變化而修訂，保證能夠報銷）對患者收費，而私立醫(yī)院則會在政府法規(guī)的規(guī)范下制定自己的價格。不過，為了確保低收入的病人也能負擔得起這些非基本服務(wù)，醫(yī)院需要提供兩種或者三種類型的病房，然后讓病人自由的選擇。不同類型病房之間的區(qū)別僅僅是設(shè)施和等待時間，臨床服務(wù)的質(zhì)量沒有任何區(qū)別。所有病房中的病人都應(yīng)被相同的醫(yī)生團隊治療。在新加坡的模式中，A類病房更加便利（比如配備單人間），但價格更高。C類病房舒適性稍差，但是醫(yī)療保險會報銷很大一部分的費用，以充分保證患者得到相同水平的臨床治療。

　　進一步強化初級醫(yī)療衛(wèi)生保健

　　毋庸置疑，中國政府應(yīng)該繼續(xù)進行中的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)改革來強化初級醫(yī)療衛(wèi)生保健，并為其提供資金支持和傳統(tǒng)公共利益支持（比如干凈的水、衛(wèi)生設(shè)備和傳病媒介控制等）。而這些支持是私立醫(yī)院永遠無法獲得的。另外，為了更有效率的預(yù)防疾病和控制非傳染性疾病，政府應(yīng)該發(fā)展一種多部門戰(zhàn)略，目標是高危人群識別與全民干預(yù)措施。這些戰(zhàn)略都是為了降低危險因素，比如肥胖、煙草使用和久坐不運動等。

　　最后，我們建議中國允許民間團體和基于社區(qū)的非政府組織進入初級醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域作為補充力量，彌補公立醫(yī)院的弱點和不足（比如對老年人開展的社會服務(wù)和家庭護理）。在低收入國家，基于社區(qū)的組織在農(nóng)村和貧困社區(qū)中提供醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的效率相當可觀。

　　總結(jié)

　　中國提出了為全民提供可負擔的、公平公正的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的承諾，這一點值得贊賞。而其現(xiàn)階段的改革也為這一目標實現(xiàn)打下了重要基礎(chǔ)。不過，醫(yī)療衛(wèi)生保健提供系統(tǒng)的改革面臨諸多困難，同時中國政府還出臺新政策要促進私立醫(yī)院發(fā)展。這兩種因素結(jié)合，有可能導致中國不能實現(xiàn)自己的目標。他們面臨的困難是復雜的，沒有任何一個獨立的政策能夠發(fā)揮神奇的作用。我們建議采用系統(tǒng)性方案結(jié)合基準競爭，提升公立醫(yī)院的社會責任，強化不同層面醫(yī)療護理的協(xié)作，加強以效果為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險購買模式以便讓醫(yī)療保健提供系統(tǒng)能夠向高性價比、高質(zhì)量的目標轉(zhuǎn)變，從而滿足中國人民不斷變化的需求。

　　中國幅員遼闊，人口組成多樣。我們提供的建議僅僅是方向性的指導，而不是操作性的指南。每個地區(qū)都需要根據(jù)自己的情況修改和完善，以便找到適合自己的獨特模式。方案的執(zhí)行條件也會影響改革的成敗。中國政府應(yīng)該實行客觀監(jiān)督和評估，從而實現(xiàn)發(fā)現(xiàn)問題后進行微調(diào)的效果。尤其要指出的是，中國應(yīng)該在做出進一步擴張私立醫(yī)院市場份額的決策之前，首先評估私立醫(yī)院的進入會對醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)產(chǎn)生什么樣的影響。否則，中國可能無法控制現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生保健提供途徑中存在的不公平和支出增加問題。