哮喘是一種慢性氣道疾病，其特征是反復(fù)發(fā)作的氣道炎癥和高反應(yīng)性。普遍情況下，可影響所有年齡段的人群，支氣管狹窄，氣管壁水腫和分泌過多的粘液，使氣道阻塞，癥狀包括咳嗽，喘息，胸悶和呼吸困難。與任何疾病一樣，哮喘分為不同的嚴(yán)重程度。盡管重度哮喘發(fā)生在3％至10％的哮喘人口中，但這些患者的護(hù)理費用占哮喘總費用的60％以上。每人主要與藥物相關(guān)的費用，比與慢性阻塞性肺疾病或2型糖尿病相關(guān)的費用更高。

哮喘的定義

自2014年以來，臨床醫(yī)生已加大力度將哮喘嚴(yán)重程度與哮喘控制進(jìn)行區(qū)分。哮喘控制表示哮喘臨床癥狀表現(xiàn)最小化，哮喘的嚴(yán)重程度暗示疾病過程的內(nèi)在強度。嚴(yán)重程度和控制是不同的實體，1名患者可能患有輕度哮喘，難治性治療，控制不佳，而另1名患者可能患有較重哮喘，其對治療的反應(yīng)性良好且控制得當(dāng)。

所有哮喘患者都有急性加重的風(fēng)險。如果患者癥狀控制差（頻繁使用救援吸入器，哮喘引起活動受限，因哮喘夜間覺醒）或有頻繁發(fā)作（12個月內(nèi)，口服皮質(zhì)類固醇2個及以上療程），則被認(rèn)為不受控制的哮喘。

如果患者盡管接受中等劑量或大劑量吸入皮質(zhì)類固醇聯(lián)合第二種控制劑的治療，仍無法控制，被認(rèn)為難治性哮喘。這些患者需要口服皮質(zhì)類固醇激素才能達(dá)到控制目的；或盡管口服皮質(zhì)類固醇激素，仍無法控制。

重度哮喘是難治性哮喘的一部分，其中，盡管對其作用因素進(jìn)行治療并且堅持最大程度地優(yōu)化治療，但仍無法控制疾??；當(dāng)降低高強度治療時，疾病惡化。歷史上，重度哮喘被稱為重度難治性哮喘，緊急哮喘，哮喘發(fā)作或哮喘狀態(tài)。根據(jù)當(dāng)前的指南以及生物療法的引入，這些術(shù)語不正確，不精確或缺乏特異性。

管理

（1）處理難治性哮喘的第一步是確認(rèn)哮喘的診斷。

通常包括使用支氣管擴張劑之后肺活量檢測尋找可逆性氣道阻塞的客觀證據(jù)。如果基線肺活量測定正常，則可以進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗。

（2）第二步研究引起癥狀和急性加重的因素。

當(dāng)務(wù)之急需解決這些可改變的因素，例如使用吸入器的技術(shù)不良，吸煙，藥物不合規(guī)使用，環(huán)境暴露以及合并癥（胃食管反流，鼻竇炎，睡眠呼吸暫停，免疫球蛋白缺乏癥，心臟病等），然后再考慮采取進(jìn)一步行動。

（3）第三步使用跨學(xué)科團(tuán)隊優(yōu)化管理。

教育應(yīng)該針對哮喘病理學(xué)，控制自我評估，了解哮喘藥物，正確的吸入技術(shù)和當(dāng)控制失敗時，進(jìn)行家庭行動計劃。此外，應(yīng)優(yōu)化哮喘治療，包括由吸入大劑量皮質(zhì)類固醇加上長效β受體激動劑的聯(lián)合治療和搶救治療；考慮使用其他療法，例如長效毒蕈堿或白三烯受體拮抗劑；考慮非藥物干預(yù)措施，例如減輕體重，清除粘液和接種疫苗；并轉(zhuǎn)介到給哮喘專家或診所。

（4）如果優(yōu)化后重度哮喘仍持續(xù)存在，則需評估重度哮喘特定的表型，即過敏性與嗜酸性。

通常評估血和痰嗜酸粒細(xì)胞，測定血清免疫球蛋白E（IgE），皮膚點刺試驗，以及（如果有的話）的呼出氣一氧化氮測試。在適當(dāng)和可用時，考慮附加生物療法也是該步驟的一部分。針對涉及IgE（奧馬珠單抗），白介素（IL）-5（美泊利單抗，貝那利珠單抗，瑞利珠單抗）和IL-4/IL-13（dupilumab）已被證明可以降低病情加重的風(fēng)險。對于不適合生物療法的患者可評估支氣管熱成型術(shù)。

一旦控制得以實現(xiàn)，患者應(yīng)維持該方案3至6個月，如果持續(xù)穩(wěn)定，則應(yīng)采取措施降低治療風(fēng)險。通常包括先停止口服皮質(zhì)類固醇激素，然后停止使用其他附加藥物，接著將吸入的皮質(zhì)類固醇激素減至中等治療劑量，最后考慮停止生物治療。

重度哮喘應(yīng)考慮的各種療法

1.吸入短效支氣管擴張劑：

嚴(yán)格意義上講，重度哮喘更具侵略性且更難控制，因此該人群的急性加重發(fā)作更為頻繁，并與更高的發(fā)病率和死亡率相關(guān)。吸入短效支氣管擴張藥物是中度和重度急性加重的主要治療手段。與定量霧化吸入器間歇給藥相比，使用連續(xù)霧化吸入β2-激動劑可減少住院率，同時脈搏，血壓，或震顫不會發(fā)生顯著的變化。隨機、對照試驗和一項薈萃分析研究顯示，與β2-激動劑單一療法相比，β2激動劑與吸入性抗膽堿能藥合用，可改善肺功能并減少住院。

2.氧療：

應(yīng)給所有患者補充氧氣，使脈搏血氧飽和度保持在94％或更高。盡管有報道氦和氧的混合物密度較低，更容易流經(jīng)狹窄的氣道，但支持改善結(jié)局的數(shù)據(jù)尚不足。

3.皮質(zhì)類固醇：

在急診室（ED）就診的1小時內(nèi)使用全身性皮質(zhì)類固醇可減少住院需求，而無需考慮給藥途徑（靜脈注射氫化可的松，靜脈注射甲強龍或口服潑尼松），嚴(yán)重急性加重的患者更明顯。目前尚無足夠的證據(jù)對嚴(yán)重急性加重患者使用吸入性皮質(zhì)類固醇代替全身性皮質(zhì)類固醇的明確建議。

4.硫酸鎂：

在哮喘的標(biāo)準(zhǔn)治療中添加靜脈注射硫酸鎂在成人和兒童中已顯示出不同的結(jié)局。對于嚴(yán)重加重的成年人（最大呼氣峰流速[PEF]<30％預(yù)計值），鎂療法可輕微提高肺功能，但不會減少住院治療。然而，在兒童中，硫酸鎂的劑量范圍為25mg/kg至100mg/kg，顯示出顯著改善肺功能和降低住院率?？诜挽F化鎂均未顯示對肺功能或任何其他結(jié)局有益。

5.甲基黃嘌呤：

在急性哮喘中，使用甲基黃嘌呤（氨茶堿，茶堿）與增加不良影響（心律失常，心悸，嘔吐）有關(guān)，而不減少住院率。

6.β激動劑：

在缺席8年后，最近美國重新引入吸入β激動劑腎上腺素（PrimateneMistHFA），用于治療12歲以上的輕度間歇性哮喘。使用該產(chǎn)品無需處方。正確的技術(shù)包括在每次使用前搖動或啟動吸入器，并在每次給藥后對其進(jìn)行清潔。經(jīng)常使用該藥物可能是哮喘控制不良的指標(biāo)。服用單胺氧化酶抑制劑的患者不應(yīng)使用本品。在發(fā)生急性哮喘急性加重時，也可以胃腸道外給予β受體激動劑。盡管指南繼續(xù)建議在急性哮喘急性加重的情況下不建議使用腸胃外β受體激動劑，但當(dāng)懷疑有過敏反應(yīng)時，仍可使用。

出院與入院評估

1.由于以下原因，比較困難決定急性哮喘急性加重患者入院與出院：

1）醫(yī)療保健專業(yè)人員高估和低估患者哮喘急性加重的嚴(yán)重性；

2）病情加重和哮喘的嚴(yán)重程度是分開的；

3）多種合并癥-肺炎，心力衰竭，氣胸，心肌梗塞樣表現(xiàn)和/或使哮喘急性加重惡化。

影響分類的歷史因素包括最近控制不佳或哮喘急性加重，以前急診就診或住院，以前需要機械通氣，藥物依從性，社會支持，最近使用口服糖皮質(zhì)激素，健康素養(yǎng)和其他合并癥。

2.可幫助醫(yī)護(hù)人員評估患者哮喘急性加重程度，最終決定患者入院或出院的客觀方法包括：

（1）呼吸急促（>20次/分鐘）；

（2）需要氧療以保持氧飽和度>92％；

（3）在呼吸頻率增加的情況下，動脈血氣中二氧化碳分壓>40mmHg；

應(yīng)該注意的是，在急性加重期間測量PEF值可能不切實際。此外，沒有一種單一的方法可以最好地評估嚴(yán)重程度或預(yù)測入院。