咳嗽變異型哮喘(Coughvariantasthma，CAV)又稱咳嗽性哮喘、過敏性咳嗽或非典型哮喘，是一種慢性的且不伴有喘鳴和呼吸困難的干性咳嗽。慢性咳嗽是臨床上經(jīng)常遇到的問題，其中相當(dāng)一部分就是CAV。CAV可發(fā)生于任何年齡，由于無(wú)明顯的肺部陽(yáng)性體征，易被誤診。CAV的概念是在1981年被正式提出的，由于近年來(lái)該病的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)不斷地完善，加上臨床醫(yī)生的廣泛重視，因此CAV的誤診率大大下降。目前認(rèn)為CAV的發(fā)病機(jī)制與氣道炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性有關(guān)，主要癥狀咳嗽是由于支氣管平滑肌收縮，刺激了咳嗽感受器而引起的。

　　1咳嗽變異型哮喘的臨床表現(xiàn)

　　陣發(fā)性咳嗽多持續(xù)在8周以上，咳嗽常常在夜間或清晨發(fā)作或加重，也可因?yàn)槲肜淇諝饣蜻\(yùn)動(dòng)誘發(fā)?？人詴r(shí)不伴有喘息和呼吸困難?；颊呒韧羞^敏性疾病史或家族史。查體發(fā)現(xiàn)兩肺無(wú)哮鳴音或濕性羅音。

　　2咳嗽變異型哮喘的肺功能特點(diǎn)

　　2.1肺功能和氣道反應(yīng)性的特點(diǎn)

　　CAV患者的一秒鐘用力呼氣量與用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)高于哮喘患者，與正常人相比無(wú)明顯差別;氣道阻力(Raw)高于正常人，但明顯低于哮喘患者;呼吸阻力(Rrs)明顯高于正常人，但低于哮喘患者。CAV患者和哮喘患者氣道反應(yīng)閾值(Dmin)和單位時(shí)間內(nèi)誘導(dǎo)控制值之差(SGrs)均無(wú)明顯差異。

　　在對(duì)CAV患者進(jìn)行氣道反應(yīng)性測(cè)定的指標(biāo)中，Rrs、Dmin、SGrs以及FEV1的測(cè)定值比較客觀，且最具有臨床運(yùn)用價(jià)值。但是當(dāng)不具備全套肺功能及氣道反應(yīng)性測(cè)定的情況下，F(xiàn)EV1/VC比值亦具有診斷價(jià)值。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析認(rèn)為，F(xiàn)EV1/FVC比值與Rrs、Dmin、SGrs之間呈顯著相關(guān)。此外，比氣道傳導(dǎo)率s(Gaw)也是氣道反應(yīng)性測(cè)定的敏感性指標(biāo)，有助于CVA與COPD的鑒別診斷。目前認(rèn)為，吸入35%乙酰甲膽堿濃度的比氣道傳導(dǎo)率(PC35sGaw)<8mg/ml時(shí)為氣道反應(yīng)性增高;當(dāng)PC35sGaw<4mg/ml為高度可疑CVA，其敏感度為96.7%，特異性為97.3%，可信限為99%。當(dāng)患者肺功能檢查FEV1≥70%預(yù)計(jì)值時(shí)，可進(jìn)一步作支氣管激發(fā)試驗(yàn);FEV1<70%預(yù)計(jì)值提示有氣道阻塞時(shí)，宜作支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，如作支氣管激發(fā)試驗(yàn)，則可加重病情。

　　2.2支氣管激發(fā)試驗(yàn)

　　在作支氣管激發(fā)試驗(yàn)之前，應(yīng)將組織胺或乙酰甲膽堿配成以下濃度的溶液：0.03、0.06、0.12、0.25、0.50、1.00、2.00、4.00、8.00、16.00、32.00(mg/m1)以供備用。測(cè)定時(shí)先測(cè)定受試者FEVl的作為基礎(chǔ)值。霧化吸入開始后，受試者作潮式呼吸，共吸呼2min，于30s、90s后各作1次肺功能檢查;于5min后再吸入第2種濃度，依此類推，直至FEV1較基礎(chǔ)值降低量≥20%或吸入的濃度達(dá)到最高值時(shí)，終止試驗(yàn)。以吸入藥物的濃度PC20FEV1(使FEV1下降20%所需激發(fā)的藥物濃度)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，PC20FEV1<8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高;以吸入藥物的分子數(shù)(mol，摩爾)PD20FEV1(使FEVl下降20%所需藥物累計(jì)劑量)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，組織胺PD20FEV1<7.8ffmol/L或乙酰甲膽堿PD20FEV1<12.8ffmol/L為氣道反應(yīng)性增高。

　　2.3支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

　　受試者在試驗(yàn)前6h需停止吸入一受體激動(dòng)劑;如為口服制劑需停用12h;如為口服長(zhǎng)效制劑則需停用48h。試驗(yàn)前受試者應(yīng)休息20min，然后再做肺功能檢查。先測(cè)定FEV1，須重復(fù)3次，選擇最佳者為吸藥前FEV1。然后用定量霧化吸入器(MDI)吸入β-受體激動(dòng)劑(如舒喘靈200～400μg)，于平靜呼氣末(功能殘氣位)開始深吸氣，吸氣速度不宜太快，慢慢吸入直至肺總量位后，屏氣5～10s，然后緩慢呼氣至功能殘氣位，再進(jìn)行第2次吸入，方法同上。第2次劑量吸入后10min再做FEVa測(cè)試，重復(fù)3次，選擇最佳者為吸藥后FEV1。若FEV1的改善率(吸藥后FEV一吸藥前FEV1/吸藥前FEV1%)≥15%，為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

　　3咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　?、俜磸?fù)發(fā)作的頑固性咳嗽，體檢肺部無(wú)明顯哮嗚音或濕性羅音;②有過敏性疾病史或家族過敏史;③支氣擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效;④除外其它引起咳嗽的疾病和原因，例如：肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)病變、變態(tài)反應(yīng)性支氣管炎、呼吸道感染、胸膜和心包受刺激、左心功能不全、藥物誘導(dǎo)、心理因素等;⑤支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性;⑥支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。具備第①項(xiàng)，加上第②～⑥中的任何2項(xiàng)[其中第⑤或第⑥是必備項(xiàng)]，即可診斷。

　　4咳嗽變異型哮喘的鑒別診斷

　　CAV須與下列疾病相鑒別，如慢性咽喉疾病、慢性支氣管疾病和慢性肺部疾病;以及其它肺外因素，如鼻后滴漏綜合征(PNDs)、胃食道反流(GER)、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等。

　　4.1慢性支氣管炎

　　多見于中年以上，有吸煙史，每于冬春季加劇，夏季減輕或緩解，最突出的癥狀是慢性咳嗽、咳白色泡沫痰，或膿性痰，可伴有發(fā)熱?？人灾辽倜磕?個(gè)月，病程持續(xù)2年以上，并除外其它原因所致的慢性咳嗽。聽診雙肺可聞及干濕性羅音，后期往往并發(fā)肺氣腫。X線檢查可見肺紋理增粗和肺氣腫征象?？股刂委熡行?，單用支氣管擴(kuò)張劑則效果不好。部分慢性支氣管炎患者在急性發(fā)作期也有氣道反應(yīng)性增高，其增高程度與氣道阻塞程度有關(guān)，一般來(lái)說COPD氣道高反應(yīng)性程度明顯低于CAV。COPD緩解期的最大呼氣流量(PEF)、最大呼氣中段流量(MMED)、FEV/FVC均有明顯下降，而緩解期CAV呼氣流量指標(biāo)基本接近正常。

　　4.2鼻后滴漏綜合征

　　常由急慢性鼻竇炎、變應(yīng)性或非變應(yīng)性鼻炎、藥物性鼻炎、鼻息肉等引起。原因可能是明顯或潛在的鼻腔和鼻竇分泌物流入咽喉部或呼吸道，刺激咳嗽感受器或通過神經(jīng)反射機(jī)制引起咳嗽。在詢問病史和體格檢查時(shí)，注意患者鼻后孔是否有異物感和俄需經(jīng)常清喉。檢查咽部是否有鵝卵石樣改變，咽喉壁是否有粘液樣物附著。

　　4.3胃食道反流

　　關(guān)于胃食道反流，有2種學(xué)說：①誤吸學(xué)說：返流的胃內(nèi)容物吸入到喉或支氣管時(shí)，通過直接刺激咳嗽感受器引起咳嗽。②返流學(xué)說：胃酸返流到食道，刺激食道的感覺神經(jīng)末梢，傳遞到氣管引起咳嗽。患者多有胃病史，常訴有燒心或反胃(酸或苦水)、中上腹痛、以及嘔吐和酸性飲食后或過飽飲食易引起咳嗽。24h食道pH值測(cè)定是確定GER和咳嗽關(guān)系的金標(biāo)準(zhǔn)。另外食道鋇餐透視、纖維胃鏡檢查提示食道炎，也是胃食道返流性疾病的特征。可采用2周大劑量的奧美拉唑(40mg2次/d)作試驗(yàn)性治療。

　　4.4服用ACEI引起的咳嗽

　　ACEI引起的咳嗽可能是通過阻止內(nèi)源性激肽降解、刺激前列腺素類物質(zhì)合成等機(jī)制，使炎性介質(zhì)在氣道內(nèi)積聚，刺激咳嗽感覺器，產(chǎn)生咳嗽。詢問病史時(shí)應(yīng)注意患者近期內(nèi)有無(wú)服用該類藥物的情況。如可排除其它原因引起的咳嗽，再結(jié)合服藥史，不難作出診斷。

　　5變異型哮喘的治療

　　治療CVA同支氣管哮喘?？诜鑹A類或β2-受體激動(dòng)劑、吸入糖皮質(zhì)激素、抗過敏和提高機(jī)體免疫功能等治療方法可取得理想的治療效果。

　　6咳嗽變異型哮喘的診斷流程

　　在給患者作詳細(xì)病史詢問和全面的體格檢查之后，應(yīng)進(jìn)行胸部X線片檢查，再根據(jù)胸片結(jié)果和患者的不同情況選擇以下檢查：①鼻竇X線攝片和變態(tài)反應(yīng)檢查。②肺功能檢查或氣道反應(yīng)性測(cè)定。③食管鋇餐透視或24h食道pH測(cè)定。④痰微生物學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。⑤纖維支氣管鏡檢查。⑥心功能檢查等。

（實(shí)習(xí)編輯：黃俊達(dá)）