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哮喘慢阻肺重疊 想說診斷你不容易

摘要：支氣管哮喘(簡稱哮喘)與慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)均是常見的氣道疾病，二者具有很多相似的臨床特征，導(dǎo)致鑒別診斷有一定難度，特別在老年患者和吸煙患者中。

支氣管哮喘(簡稱哮喘)與慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)均是常見的氣道疾病，二者具有很多相似的臨床特征，導(dǎo)致鑒別診斷有一定難度，特別在老年患者和吸煙患者中。有研究顯示，16%的哮喘患者在隨訪20余年后可出現(xiàn)不完全可逆氣流受限，并表現(xiàn)出“咳嗽、咳痰、氣促”等類似慢阻肺的癥狀，相當(dāng)一部分慢阻肺患者也可伴有支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性和氣道高反應(yīng)性[2]。有證據(jù)表明，同時(shí)具有哮喘和慢阻肺癥狀的患者較單純的哮喘或慢阻肺患者預(yù)后更差，急性發(fā)作率更高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重，生活質(zhì)量更差。因此，更好地了解這部分患者是為其提供更科學(xué)的臨床管理方案的基礎(chǔ)，也是目前臨床上亟需攻克的難題。

什么是ACO？

事實(shí)上，早在1961年就有學(xué)者提出了哮喘慢阻肺重疊(ACO)的概念，但這一說法在當(dāng)時(shí)并未得到廣泛認(rèn)可，目前國際上尚無準(zhǔn)確的ACO定義。2009年，有文獻(xiàn)使用ACO來描述同時(shí)存在“不完全可逆性氣道阻塞”與“氣道可變性增加”狀態(tài)的患者。2017年，全球支氣管哮喘防治倡議(GINA)開始正式使用“ACO”一詞，用來描述“持續(xù)性氣流受限，同時(shí)具有哮喘和慢阻肺相關(guān)臨床特征”的患者[6]。然而GINA同時(shí)也指出，“ACO不代表單一疾病或單一表型”，并且“無法提供ACO的正式定義”，由于各臨床試驗(yàn)中通常將這類沒有明確診斷的患者排除，因此ACO的發(fā)病機(jī)制和治療方案在目前尚不清楚。

現(xiàn)有診斷方法

目前有許多有助于診斷ACO患者的檢驗(yàn)指標(biāo)。由于沒有診斷金標(biāo)準(zhǔn)，因此這些指標(biāo)尚不能用于診斷ACO。GINA提出了一種“漸進(jìn)式診斷方法”，該方法綜合考慮患者發(fā)病年齡、呼吸癥狀、肺功能、既往史、家族史、病程、胸部X線平片、急性發(fā)作癥狀、氣道炎癥等情況，提出診斷意見。目前有很多研究組正在研究系統(tǒng)化診斷方案，希望達(dá)成共識(shí)，方案將選取決定部分主要指標(biāo)和次要指標(biāo)，以識(shí)別可能患有ACO的患者。盡管各方所提出的建議方案之間存在差異，但它們具有一些相同的關(guān)鍵特征，包括哮喘病史、可逆性氣流受限、持續(xù)性氣流阻塞、年齡≥40歲等。

最近研究發(fā)現(xiàn)，眾多文獻(xiàn)報(bào)道ACO的定義一致性較差，其研究的ACO患病率與所應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)[8]。據(jù)估計(jì)，多達(dá)三分之一的哮喘患者和四分之一的慢阻肺患者受到ACO的影響。

中國特色ACO診斷方法

最近出版的《呼吸學(xué)》雜志報(bào)道，中國哮喘領(lǐng)域?qū)＜遗c慢阻肺領(lǐng)域?qū)＜沂紫冗M(jìn)行了多次會(huì)議討論，最終確立了一套ACO診斷標(biāo)準(zhǔn)。Zhou等通過對患有慢性氣流受限的患者(n=1066)進(jìn)行的多中心、橫斷面、隨機(jī)對照研究，測試了中國ACO篩查模型(CSMA)的敏感性和特異性。CSMA中納入了危險(xiǎn)因素暴露史、過敏體質(zhì)、慢阻肺病史、哮喘病史、陣發(fā)性喘息、呼吸困難、癥狀變異性增加，第1秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)<70％、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性等指標(biāo)。作者認(rèn)為臨床研究中呼出氣一氧化氮(FeNO)、血IgE水平、血和痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸部CT等是相對較復(fù)雜的檢驗(yàn)指標(biāo)，并且效益不高。他們發(fā)現(xiàn)CSMA診斷ACO的敏感性和特異性分別為83.33%和73.64％，與GINA指南中一致率為76.6％。

目前尚不確定諸如FeNO、血IgE水平、血和痰中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等臨床檢驗(yàn)指標(biāo)是否有助于ACO診斷。在構(gòu)建CSMA時(shí)，為這些指標(biāo)選定醫(yī)學(xué)參考值范圍可能是一項(xiàng)很大的挑戰(zhàn)。之前有研究表明，健康的中國人FeNO水平可能高于白種人。在中國人群中FeNO診斷哮喘的參考值范圍尚未確定。在慢阻肺患者中，血IgE水平升高和嗜酸性粒細(xì)胞升高并不少見。部分一些哮喘患者缺乏嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥證據(jù)，而表現(xiàn)為嗜中性粒細(xì)胞性炎癥。CSMA還認(rèn)為使用三維CT觀察氣道結(jié)構(gòu)變化可能有助于區(qū)分ACO和慢阻肺。仍需進(jìn)一步探索生物標(biāo)志物和其他影像學(xué)指標(biāo)在ACO診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

專家觀點(diǎn)

《呼吸學(xué)》中報(bào)道的CSMA模型可能會(huì)是一種實(shí)用且直接的方法來幫助診斷ACO。但是，該模型仍有其局限性。CSMA模型的建立是專家們通過微信溝通和面對面討論得出的，并不是通過（如Delphi調(diào)查等）其他方法得出的。此外，這項(xiàng)研究是在中國進(jìn)行的，同時(shí)此模型是針對中國患者建立的，所以此模型可能不適用于其他地區(qū)的ACO患者。我們要想進(jìn)一步了解ACO，仍然任重而道遠(yuǎn)。 

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