近期有患者前來配口服激素。問其原因，說哮喘長(zhǎng)期用的，根本停不下來。再問為何不采用吸入類藥物，答曰效果不好。

長(zhǎng)期口服激素的不良反應(yīng)比較常見，有肥胖、血糖血壓血脂升高、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)或加重感染、消化性潰瘍等等，苦口婆心、耐心宣教患者就是不聽。

哮喘患者長(zhǎng)期口服激素合理嗎？看看指南怎么說。

哮喘的規(guī)范化治療

哮喘是呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病，可防可治，急性加重好轉(zhuǎn)后仍需要進(jìn)一步規(guī)范化的管理與治療。

哮喘管理的長(zhǎng)期目標(biāo)：

癥狀控制良好，維持正?；顒?dòng)水平

最小化未來風(fēng)險(xiǎn)：

-哮喘相關(guān)死亡

-急性加重

-持續(xù)氣流受限

-治療的不良反應(yīng)

哮喘治療的整個(gè)過程需要對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性的評(píng)估，觀察療效并適時(shí)調(diào)整治療方案，“治療、回顧與評(píng)估”這三個(gè)步驟形成一個(gè)閉環(huán)，有利于哮喘的個(gè)體化長(zhǎng)期管理，以達(dá)到哮喘的最佳管理與最優(yōu)治療目標(biāo)（圖1）。藥物的升降級(jí)參照?qǐng)D1進(jìn)行選擇。

何時(shí)考慮口服激素？

GINA2019：

仔細(xì)研讀2019年全新的GINA穩(wěn)定期階梯治療方案，可以發(fā)現(xiàn)1-4級(jí)并未推薦口服激素（OCS）維持治療，以吸入激素（ICS）為主。在第5級(jí)一列，口服小劑量OCS僅作為最后的治療手段，同時(shí)新增加了警告：需考慮不良反應(yīng)。

GINA同時(shí)指出添加小劑量OCS（≤7.5 mg/d強(qiáng)的松等效劑量）對(duì)于某些成人嚴(yán)重哮喘可能有效（D級(jí)證據(jù)），但常伴有很多不良反應(yīng)（B級(jí)證據(jù)）。使用指征是：5級(jí)患者在掌握良好的吸入技術(shù)與依從性良好的情況下，去除了其它風(fēng)險(xiǎn)因素，加用其它治療后仍癥狀控制不佳a(bǔ)nd/or頻繁急性加重，這種情況下才可以考慮使用OCS。

支氣管哮喘防治指南（2016年）：

糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)期哮喘以激素吸入為首選途徑。

吸入給藥：ICS局部抗炎作用強(qiáng)，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應(yīng)少；

口服給藥：對(duì)于大劑量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。

支氣管哮喘基層診療指南（2018年）：

糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥藥物，哮喘慢性持續(xù)期以吸入給藥最為常見，口服給藥用于：

應(yīng)用大劑量ICS/LABA（長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑）仍不能控制的持續(xù)哮喘和激素依賴性哮喘；

對(duì)SABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作的哮喘患者

該指南作者隨后撰文作了補(bǔ)充說明：在哮喘患者長(zhǎng)期階梯式治療第5級(jí)推薦中，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前現(xiàn)狀（藥品供應(yīng)及經(jīng)濟(jì)水平等），本指南推薦附加治療的排序?yàn)椋?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://m.coldnoir.com/product/72502.html" target="_blank">噻托溴銨（長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，LAMA）、低劑量口服激素、抗IgE、抗IL-5。

長(zhǎng)期口服激素的弊端

瑞典的一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)的前瞻性隊(duì)列研究觀察哮喘患者口服激素的發(fā)病率與死亡率，通過調(diào)閱瑞士國(guó)家健康檔案，2007年~2014年間共收集到6歲以上217993個(gè)哮喘病例，其中24%的患者近一年有OCS使用史，1.5%的患者長(zhǎng)期規(guī)律性使用OCS。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

年齡校正的住院率，規(guī)律性、周期性與不使用OCS組分別為3.66/100人/年、1.48/100人/年與0.51/100人/年。

長(zhǎng)期OCS組與其它OCS組相比，規(guī)律使用組患者死亡、需就診的激素相關(guān)不良反應(yīng)事件與惡性腫瘤更多。

年齡性別校正后，與不使用OCS組相比，規(guī)律與周期性使用OCS組骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)分別要升高7倍與2倍。

與周期性使用組相比，規(guī)律使用組骨折風(fēng)險(xiǎn)要升高2.46倍。

隨訪期間，規(guī)律使用OCS組死亡率21.0%，而不使用OCS組死亡率僅有4.5%。最常見的死因是心血管疾病，其次是癌癥與呼吸原因。

研究結(jié)論：

哮喘患者中使用OCS比較常見，有很多是長(zhǎng)期規(guī)律性使用。長(zhǎng)期使用OCS伴有發(fā)病率和死亡率增加。長(zhǎng)期規(guī)律使用OCS的嚴(yán)重哮喘患者建議選擇其它優(yōu)化治療方案。

那么哮喘患者長(zhǎng)期吸入激素是否也增加死亡風(fēng)險(xiǎn)呢？2000年NEJM的研究發(fā)現(xiàn)小劑量ICS，如每天數(shù)吸的倍氯米松可降低哮喘的死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)停用ICS后死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)回升。研究發(fā)現(xiàn)每年每吸入1支激素可降低哮喘死亡率21%（圖3）。結(jié)論：低劑量ICS可降低哮喘的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

GINA2019：

如長(zhǎng)期使用激素應(yīng)告知可能的不良反應(yīng)（D級(jí)證據(jù)），應(yīng)評(píng)估監(jiān)測(cè)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)。如全身性激素治療≥3個(gè)月，應(yīng)對(duì)患者的生活方式提出指導(dǎo)意見，如有指征則予預(yù)防性治療。

全身性使用激素增加骨折與白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)，激素使用后體重增加對(duì)哮喘控制有負(fù)面影響。所以長(zhǎng)期口服激素患者有必要監(jiān)測(cè)體重、血壓、血糖、骨密度并定期眼科檢查。

歐洲呼吸學(xué)會(huì)與美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)2014年指南：

有30%的嚴(yán)重哮喘患者近一年在ICS基礎(chǔ)上需要輔以O(shè)CS，以維持一定程度上的哮喘控制。

如患者長(zhǎng)期（≥3個(gè)月）或頻繁（≥3-4次/年）使用口服激素可出現(xiàn)全身性不良反應(yīng)，建議采取相應(yīng)的預(yù)防措施：

監(jiān)測(cè)血壓

監(jiān)測(cè)血糖、血脂

監(jiān)測(cè)骨密度，如有明顯下降應(yīng)予相應(yīng)治療以防骨質(zhì)疏松癥與骨折；

眼科檢查白內(nèi)障。

長(zhǎng)期OCS不合理的用藥原因分析

臨床上我們經(jīng)常遇到哮喘的不規(guī)范治療，很多患者，特別是老年患者長(zhǎng)期口服激素，不接受吸入用藥，分析原因主要有以下幾點(diǎn)：

宣教不足：臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)度不足，宣教不到位，沒有充分告知各種治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益及長(zhǎng)期口服激素的危害；

依從性差：很多患者認(rèn)為每天吸入治療比較麻煩，無法堅(jiān)持；認(rèn)為長(zhǎng)期吸入激素會(huì)有“依賴性”，對(duì)人體有巨大危害；認(rèn)為緩解期不需要用藥治療，急性加重了才考慮用藥治療。

吸入技術(shù)沒有正確掌握，所以吸入治療也不可能有效，最終喪失信心。有說吸入后沒有感覺，誤認(rèn)為吸入裝置內(nèi)沒有藥，第二天來發(fā)現(xiàn)60次已經(jīng)全部用盡。

ICS/LABA吸入藥物價(jià)格相對(duì)昂貴，經(jīng)濟(jì)條件受限患者認(rèn)為無法承受，臨床醫(yī)生有必要向患者說明經(jīng)濟(jì)效益比，頻繁住院的醫(yī)療費(fèi)用更大。

總結(jié)

哮喘慢性持續(xù)期以吸入激素治療為首選，ICS局部抗炎作用強(qiáng)，所需劑量較小，全身不良反應(yīng)少；

長(zhǎng)期OCS伴哮喘發(fā)病率與死亡率增加，常伴有很多嚴(yán)重不良反應(yīng)；

若處于階梯治療第5級(jí)接受高劑量ICS/LABA治療的患者，在掌握良好的吸入技術(shù)與依從性良好的情況下，去除了其它風(fēng)險(xiǎn)因素，加用其它治療后仍癥狀控制不佳a(bǔ)nd/or頻繁急性加重，這種情況下才可考慮使用OCS。

哮喘應(yīng)個(gè)體化規(guī)范化管理，加強(qiáng)宣教，增加依從性，以達(dá)到癥狀控制與未來風(fēng)險(xiǎn)最小化。