第一部分

支氣管哮喘急性發(fā)作概念

一定義

哮喘急性發(fā)作：是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，通常需要改變治療藥物。

*哮喘發(fā)作多數發(fā)生在既往已確診的患者，也可為首發(fā)表現。

二危險因素及誘發(fā)因素

（一）危險因素

具有下述危險因素的患者急性發(fā)作風險較高，包括（1）未控制的哮喘癥狀；（2）過量使用短效β2受體激動劑（SABA）；（3）吸入糖皮質激素（ICS）用量不足，包括未應用ICS、用藥依從性差及吸入技術錯誤；（4）第1秒用力呼氣容積（FEV1）低，特別是FEV1占預計值百分比低于60%；（5）有未控制的精神心理問題；（6）貧困、低收入人群；（7）吸煙；（8）合并癥：肥胖，過敏性鼻炎，食物過敏；（9）痰及血中嗜酸性粒細胞高，呼出氣一氧化氮升高；（10）妊娠。

（二）誘發(fā)因素

誘發(fā)因素是指能誘發(fā)哮喘患者的急性發(fā)作、加重哮喘癥狀的因素：1.呼吸道感染（主要是上呼吸道病毒感染）。2.過敏原吸入（可分為室內過敏原及室外過敏原）。3.吸煙。4.空氣污染。5.天氣變化。6.職業(yè)性因素。7.運動。8.藥物。9.食物及食物添加劑。10.精神心理因素。11.內分泌因素。

其中：呼吸道感染、過敏原吸入及天氣變化等因素最常見。

三發(fā)病機制與病理生理

（一）發(fā)病核心機制——氣道高反應性

供科普宣教使用的技巧小知識：氣道高反應性的通俗解釋——“傷口撒鹽”

如果你身體被刀劃傷，你會感覺很痛，我們很明白，致病因素是“刀”。過后，你用棉絮輕輕一碰，同樣也是很痛；如果在傷口上撒鹽，疼痛可能比原來刀劃時還厲害！這時的疼痛，其實就是你的身體對“鹽”、“棉絮”的“高反應性”。哮喘病人的氣道就是存在這樣的“傷口”——由免疫機能紊亂等等多種復雜因素導致的呼吸道慢性炎癥!！由于這種慢性炎癥的存在，哮喘患者遇到任何可以吸入氣管的物質都可以誘發(fā)哮喘發(fā)作——如花香味、汽油味、煤氣味、污染空氣味等等，這種現象就叫做氣道高反應性。

所以當病人接觸某種物資誘發(fā)哮喘的時候，不要匆忙下結論：對某某過敏。其實，可能僅僅是氣道高反應而已。

哮喘急性發(fā)作就是下呼吸道對環(huán)境暴露的這種過度反應，慢性氣道炎癥基礎上的氣道炎癥急性加重是急性發(fā)作的核心，同時氣流阻塞和氣道反應性加重。

（二）病理和病理生理

哮喘急性發(fā)作病理改變主要表現為氣道炎癥的急性加重（包括氣道上皮細胞受損、支氣管黏膜充血水腫、氣道分泌增多、支氣管平滑肌收縮等）。

四哮喘急性發(fā)作的評估

根據下表，哮喘急性發(fā)作病情嚴重程度分為：輕、中、重、危重4級

需要與下述疾病引發(fā)的喘息及呼吸困難相鑒別：急性左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性肺栓塞、上氣道阻塞、原發(fā)性支氣管肺癌及支氣管良性腫瘤、變應性支氣管肺曲霉病、外源性過敏性肺泡炎、嗜酸細胞性肉芽腫性血管炎、高通氣綜合征及自發(fā)性氣胸等。

五治療目標和分級處理原則

1.治療目標：①盡快緩期癥狀、解除支氣管痙攣和改善缺氧，恢復肺功能，②預防進一步惡化或再次發(fā)作，③防治并發(fā)癥。

2.分級處理原則：①輕度和部分中度急性發(fā)作患者可遵循GINA或者我國指南實施自我處理，初始治療2d后如效果不佳或持續(xù)惡化者應到醫(yī)院就診，即便獲得緩解也建議到醫(yī)院評估控制水平，查找發(fā)作誘因，調整治療方案；②中重度發(fā)作和危及生命的危重度發(fā)作患者應盡快到醫(yī)院治療，在等待或轉送過程中應吸入沙丁胺醇（或聯(lián)合異丙托溴銨）、2～4倍常量ICS或系統(tǒng)性激素治療。

第二部分

哮喘急性發(fā)作住院操作流程

一病史采集

1.現病史采集重點：（1）誘因，（2）癥狀加重/新癥狀出現的時間，（3）呼吸困難氣喘的描述（什么運動狀態(tài)下氣喘、什么體位下氣喘、說話是否順暢或者困難程度、有無出汗等等），（4）咳嗽程度、咳痰性質、顏色、量，（5）有無發(fā)熱及程度，（6）有無胸痛、水腫，（7）使用藥物情況，（8）當地醫(yī)院治療情況，（9）飲食、精神、自我感覺，（10）大小便情況。

2.既往史采集重點：（1）既往加重次數與住院次數，（2）有無機械通氣史。（3）穩(wěn)定期常用藥物：①種類、②給藥方式、③常用劑量、④有無民間秘方。（4）合并癥，（5）并發(fā)癥記錄。

3支氣管哮喘危險因素采集：（1）家居環(huán)境與室內裝修。（2）工作環(huán)境。（3）寵物飼養(yǎng)。（4）花草種植。（5）吸煙史

4.體征采集重點：（1）生命體征T、P、R、BP；（2）精神狀態(tài)與反應能力+出汗情況；（3）紫紺，（4）外周水腫，（5）輔助呼吸肌狀態(tài)（6）胸腹有無矛盾運動；（7）肺部體征：①濕羅音、②痰鳴音、③哮鳴音狀況、④桶狀胸；（8）記錄心臟體征；（9）有無右心衰竭體征：①肝大、②頸靜脈充盈、③雙下肢水腫；（10）有無單側肢體水腫；（11）有無（藥源性）柯興氏綜合征；（12）有無皮膚真菌、口腔念珠菌感染表現。

二輔助檢查（納入臨床路徑）

1.床邊快速檢查：（1）動脈血氣分析；（2）心電圖；（3）床邊胸片（必要時）；（4）血糖（必要時）；（5）情況許可，進行肺功能檢查。

2.常規(guī)檢查：（1）三大常規(guī)（血、尿、糞），關注嗜酸性粒細胞(EO)絕對值及百分比；（2）血液生化檢查；（3）細菌培養(yǎng)；（4）胸部影像學檢查，至少胸片；（5）PCT、CRP、IL-6；（6）上呼吸道病原體普（病毒、非典型微生物）；（7）過敏原篩查；（8）傳染病常規(guī)篩查；（9）根據具體選擇1-3種肺功能檢查：標準肺功能檢查、脈沖震蕩肺功能、FeNo、支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗等等。

3.根據病史體檢決定是否添加的其他檢查：（1）G試驗、GM試驗；（2）抗核抗體譜；（3）抗中性粒細胞抗體；（4）呼吸道病原譜（細菌）；（5）超聲心動圖、胸部超聲；（6）D-Dimer+凝血功能；（7）IgE檢測。

三診斷與評估

1.判斷哮喘診斷是否成立

圖2：哮喘急性發(fā)作鑒別診斷圖

2.通過病史了解誘發(fā)因素，積極尋找過敏原。

3.病情評估：判斷屬于輕、中、重、危重的哪一級，決定入住ICU與否。

4.診斷書寫格式

第一檔：支氣管哮喘急性發(fā)作（危險分層：輕、中、重、危重）

第二檔：并發(fā)癥的診斷。例如⑴呼吸衰竭（Ⅰ、Ⅱ型）、⑵水電解質代謝紊亂、……）

第三檔：合并癥標準化診斷：支氣管肺癌、冠心病、高血壓、糖尿病等等。

四治療與藥物使用

1.一般治療

哮喘急性發(fā)作后，首要處置應為脫離過敏原、避免誘發(fā)及危險因素的接觸和暴露、呼吸困難的患者給予氧療。氧流量視病情輕重進行調節(jié)。

2.支氣管舒張劑：

（1）首選吸入性β2受體激動劑

首先選用能在數分鐘內起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量氣霧劑或溶液。①SABA的初始劑量為2～4噴，每20分鐘吸入1次，1h后觀察治療反應。②輕度急性發(fā)作可調整每3～4小時2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2小時6～10噴。③不會使用MDI的，可以經儲霧罐吸入。④仍然不會使用的，使用霧化溶液劑。⑤聯(lián)合短效抗膽堿能藥物(異丙托溴銨)作用更佳。⑥也可以聯(lián)合用ICS，至少為基礎量的2倍，⑦最高劑量可達布地奈德1600μg/d或等效的其他ICS。

（2）重癥與危重癥患者使用霧化溶液劑：

①經噴射霧化器（SVN），吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，或者硫酸特布他林霧化液?？梢月?lián)合異丙托溴銨霧化吸入溶液、布地奈德混懸液。②方法：6~8L/min的氧流量驅動，最低流量不少于5L/min。頻次q8h，或者q6h。③間隔期輔以沙丁胺醇氣霧劑（MDI），不會使用MDI的，可以經儲霧罐、文丘里面罩吸入，也可以經過呼吸機管路吸入。④單次劑量：沙丁胺醇溶液3~5mg，硫酸特布他林霧化液2.5~5mg，異丙托溴銨霧化溶液0.5mg，布地奈德混懸液2~4mg。

（3）靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物(茶堿或氨茶堿)

①首先通過病史，了解該類藥物的使用史。②排除茶堿過量的情況下，靜脈滴注。③絕對禁止靜脈推注?、芊椒ǎ?%GS100ml~250ml+氨茶堿0.25g，qd（每天一次）。⑤有心腦血管疾病及其風險的，使用多索茶堿，替代氨茶堿。

3.糖皮質激素的使用

（1）首先5%GS100ml+甲強龍40mg~80mg，qd。或琥珀酰氫化可的松400～1000mg/d分次給藥。（2）療程3天左右。（3）重癥及有糖皮質激素依賴患者可以增加劑量和用藥頻次。（4）重疊或者續(xù)貫布地奈德混懸液霧化吸入。（5）然后重疊+續(xù)貫到完全使用干粉吸入劑（信必可、舒利迭等等）。（6）有糖皮質激素依賴患者，制定強的松逐步誘導，直至停藥的長期治療方案。（7）注意：①布地奈德混懸液霧化不要單獨吸入，聯(lián)合特布他林或者沙丁胺醇。②提倡大劑量8mg~12mg/日，或者單次劑量4mg。（8）避免使用地塞米松，除非無替代藥物存在，或者危重癥常規(guī)治療無效時，才能使用。

4.非常規(guī)藥物治療：

經過上述積極的常規(guī)治療仍無法控制的急性哮喘發(fā)作，可在與患者和家屬溝通和嚴密監(jiān)測病情和患者生命體征的情況下，權衡利弊，酌情試用下列藥物：

（1）硫酸鎂：用法：25%MgSO410ml加入葡萄糖液250～500ml內，靜脈滴注，滴速為30～40滴/min?？墒共糠謬乐叵l(fā)作患者的呼吸困難、肺功能和動脈血氣分析結果獲得改善。

（2）腎上腺素：伴有過敏性休克和血管性水腫的哮喘，可皮下注射腎上腺素0.5～1mg。部分應用足量β2受體激動劑治療無效的重度哮喘發(fā)作者靜脈滴注腎上腺素獲效。用法：鹽酸腎上腺素1mg加入500～1000ml葡萄糖液內靜脈滴注，滴速15～30滴/min，每日1～2次。腎上腺素忌與堿性藥物配伍，嚴重缺氧、心律失常、器質性心臟病和甲狀腺功能亢進癥患者忌用。

（3）抗菌藥物：大多數輕中度哮喘發(fā)作不必常規(guī)應用抗菌藥物。對經過影像學、炎癥指標（WBC、PCT、CRP、IL-6）評價，確實需要應用抗菌藥物的哮喘發(fā)作者，遵循：①靜脈給藥為主；②采取痰液等標本做細菌培養(yǎng)和藥敏后，先經驗性應用抗菌藥物，后根據藥效和藥敏結果調整抗菌藥物；③注意藥物對肝腎功能的影響及可能發(fā)生的變態(tài)反應。④重度或危重哮喘急性發(fā)作可給予抗菌藥物。

5.機械通氣治療

重度急性發(fā)作患者經上述藥物治療仍未改善或繼續(xù)惡化，應及時給予機械通氣呼吸支持治療。指征為重度低氧血癥和/或CO2潴留，呼吸性酸中毒時pH<7.20～7.25或伴發(fā)嚴重代謝性酸中毒，意識障礙，呼吸肌疲勞，自主呼吸微弱甚至停止等。

6.糾正水電解質和酸堿失衡

（1）糾正脫水、濕化氣道、防止黏液痰栓形成（需要時可采用支氣管肺泡灌洗方法處理氣道黏液栓）。（2）每日輸液量2500～4000ml，每日尿量達1000ml以上。及時發(fā)現和糾正酸堿失衡及電解質紊亂。（3）僅有呼吸性酸中毒時，當pH<7.20時可補堿（5％碳酸氫鈉），達到pH>7.20即可；（4）若有混合性酸中毒存在時，即便pH>7.20也可補堿，達到pH>7.30即可。

7.并發(fā)癥及處理

（1）呼吸衰竭：①應盡早行動脈血氣分析。②血氣分析為Ⅰ型呼吸衰竭，盡早全身應用激素及霧化吸入SABA，同時注意觀察患者治療后的反應及監(jiān)測動脈血氣分析的變化。③血氣分析為Ⅱ型呼吸衰竭，則反映患者病情危重，如癥狀持續(xù)不緩解，血氣分析提示動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）進行性升高，應考慮采用機械通氣治療。

（2）黏液栓阻塞和肺不張：①增加補液量，②霧化吸人高滲鹽水療法，③祛痰藥物，④支氣管鏡取栓。

（3）氣胸和縱隔氣腫：①加大吸氧流量，②胸腔穿刺氣胸引流術，③胸骨上切跡除皮膚切開。

（4）心律失常：①糾正缺氧，②糾正水電解質紊亂，③糾正酸中毒，④限制β2受體激動劑與氨茶堿劑量，⑤對癥治療，⑥心內科會診。

（5）猝死預防：①糾正水電解質紊亂，②糾正酸中毒，③糾正心律失常，④限制β2受體激動劑與氨茶堿劑量，⑤盡量避免靜脈、口服使用β2受體激動劑。

8．出院標準和隨訪

1.出院標準：（1）癥狀緩解；（2）病情穩(wěn)定，肺功能較前恢復；（3）無需住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。

2.隨訪：患者在出院后的1個月內應規(guī)律隨訪，直至癥狀獲得良好控制、肺功能恢復至病前水平方可適當延長隨訪間歇期至1～3個月。