兒科醫(yī)聯(lián)體的深入建設，兒童常見病、慢性病的診治逐漸在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展。支氣管哮喘（簡稱哮喘）作為兒童時期患病率最高的慢性疾病，由于診療技術要求不高、藥物配備相對簡單、發(fā)生危重病例比例較低、非常適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)長期隨訪。雖然目前已經(jīng)有很多相關的專業(yè)指南和專家共識在大力推廣普及兒童哮喘知識，但是在臨床實踐中不同醫(yī)師認識水平參差不齊，極易造成漏診、誤診，診療方案不規(guī)范，“千人千方”現(xiàn)象非常普遍。為促進兒科醫(yī)聯(lián)體的持續(xù)、深入開展，更好地解決臨床指南到臨床實踐“最后一公里”的對接，上海市浦東新區(qū)/奉賢區(qū)兒科專家制定了本專家建議，就是為該地區(qū)兒童哮喘診療制定更詳細的臨床方案，從而基本實現(xiàn)兒童哮喘標準化、規(guī)范化的管理。本專家建議是否適合其他地區(qū)，還需要進一步進行研究探討。

哮喘是兒童時期最常見的慢性呼吸道炎癥性疾病，6%~19%的兒童期嚴重哮喘可遷延至成年。2010年全球疾病負擔顯示，哮喘已成為傷殘調(diào)整生命年（從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年）貢獻率超過1%的20種高負擔疾病之一。我國城市城區(qū)0~14歲的兒童哮喘的累計患病率也從1990年的1.09%上升到2010年的3.02%，上升了約1.8倍，其中上海地區(qū)的患病率最高（7.57%），已接近發(fā)達國家水平，有20萬~30萬哮喘患兒。哮喘的治療目標是達到并維持哮喘控制，其規(guī)范化控制治療需要持續(xù)較長時間，有些患兒可能需要數(shù)年之久。哮喘的防治僅依靠三級醫(yī)院及?？漆t(yī)院的力量是非常有限的，由于哮喘診療技術相對容易掌握，治療方案較為成熟，危及生命的嚴重事件發(fā)生率較低，只要把握好急慢分治和轉(zhuǎn)診指征，基層衛(wèi)生機構(gòu)應是哮喘防治的最佳平臺。

基層醫(yī)院兒童哮喘治療策略關鍵點

（1）兒童哮喘治療目標：①達到并維持癥狀的控制，最大限度降低發(fā)生各種哮喘相關不良結(jié)局風險(如急診、住院等)；②維持正?；顒铀剑ㄟ\動能力；③維持肺功能水平盡量接近正常；④預防哮喘急性發(fā)作；⑤避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；⑥預防哮喘導致的死亡。

（2）哮喘控制治療應盡早開始，要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。

（3）兒童哮喘治療包括急性發(fā)作期的快速緩解治療和非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期和臨床緩解期）的長期控制治療；急性發(fā)作期需要快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期和臨床緩解期）需要防止癥狀加重和預防復發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好自我管理。

（4）對于任何年齡段的兒童哮喘治療，吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的基石，所有的優(yōu)選方案應以吸入糖皮質(zhì)激素為基礎。

（5）年齡決定了兒童哮喘的吸入治療方式和藥物選擇，可以根據(jù)患兒年齡特點和配合程度，選擇不同劑型的吸入藥物，包括霧化吸入混懸液、吸入用氣霧劑和干粉劑。

（6）目前普遍采取“降階梯”治療模式，對于絕大部分的以往未經(jīng)規(guī)范治療的輕中度持續(xù)性哮喘患兒啟動治療時，采取第3級治療方案〔≥6歲兒童，低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素/長效β2-受體激動劑（ICS/LABA），或低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素+白三烯受體拮抗劑(ICS+LTRA)；<6歲兒童，中劑量ICS，或低劑量ICS+LTRA〕，然后根據(jù)控制情況，逐漸降級，直至停藥。

（7）啟動哮喘控制治療后，每3個月作為一個哮喘控制治療的評估周期，全面評價治療的有效性和藥物的不良反應，根據(jù)哮喘控制情況做出維持、升級或降級的治療計劃，尤其強調(diào)每次升級或降級治療均是嘗試性的，均需要在治療后再次評價治療的成功性；哮喘控制治療維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量；但強調(diào)并非治療3個月必須降級，控制治療的時間越長，降級后出現(xiàn)反復的機會越小，同時需要兼顧藥物的不良反應，一般結(jié)合控制情況、肺功能變化，推薦在哮喘控制穩(wěn)定后3~6個月進行降級治療。

（8）對于控制不佳的哮喘兒童，在升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術、遵循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發(fā)因素等情況。

（9）關注兒童哮喘共存疾病的治療，尤其控制不佳的哮喘兒童更強調(diào)鼻竇炎、變應性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等共存疾病的治療。

（10）兒童哮喘經(jīng)過一段時間的控制治療，同時滿足以下3項標準可以考慮停藥：①至少1年未有哮喘發(fā)作，藥物減量也持續(xù)穩(wěn)定；②連續(xù)肺功能評估正?；蚪咏?；③5歲以上兒童激發(fā)試驗陰性；對于5歲以下哮喘兒童無法進行肺功能檢查，更強調(diào)臨床癥狀的持續(xù)穩(wěn)定。

（11）對于達到停藥標準的哮喘兒童，并不代表以后哮喘不再復發(fā)，仍需要進行定期隨訪，根據(jù)后續(xù)變化做出適當調(diào)整；對于出現(xiàn)停藥后的再次哮喘發(fā)作，根據(jù)發(fā)作頻率和嚴重程度來制定后續(xù)控制治療方案，如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀，對癥治療后可以繼續(xù)停藥觀察；非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復至停藥前的治療方案；當出現(xiàn)嚴重和/或頻繁發(fā)作時，應在停藥前方案的基礎上升級或越級治療。

急性發(fā)作治療策略

（1）初始治療，出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)時，及時吸氧或以氧氣作為驅(qū)動力進行霧化吸入治療，多次霧化吸入速效β2受體激動劑（SABA）聯(lián)合高劑量ICS，第1小時可每20min吸入1次，以后根據(jù)治療反應逐漸延長給藥間隔，根據(jù)病情每1~4h重復吸入治療，高劑量ICS總療程至少7~10d。

（2）癥狀無緩解或重度以上發(fā)作，聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物（SAMA）和盡早使用全身糖皮質(zhì)激素，若療效仍不佳，加用靜脈硫酸鎂或茶堿類藥物。

（3）治療1h后評估，癥狀緩解、血氧飽和度>94%者可回家處理，改善不明顯者收住入院，進行性加重者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

（4）輕中度哮喘發(fā)作患兒可以在家自我處理，根據(jù)病情輕重聯(lián)合使用SABA和ICS，臨床緩解期應適當增加ICS劑量，直到癥狀緩解，若治療效果不佳需及時到醫(yī)院就診。

（5）急性發(fā)作大多由病毒感染誘發(fā)，只有當明確細菌或非典型病原體感染時，方可使用抗生素。

長期治療策略

根據(jù)年齡分為≥6歲的5級治療方案，和<6歲的4級治療方案。每1~3個月審核調(diào)整。

初始治療：

（1）對于診斷明確的患兒，未經(jīng)正規(guī)治療，若癥狀不頻繁或不嚴重，從第2級開始治療；多數(shù)時間有癥狀（相當于部分控制者），建議從第3級開始治療；癥狀嚴重（相當于未控制者）或急性發(fā)作后轉(zhuǎn)入長期治療，建議從第4級開始治療。

（2）對于高度懷疑哮喘者，需予以試驗性治療，參照長期治療方案。

（3）任何控制級別均可以在原有方案上按需使用SABA（如咳嗽喘息出現(xiàn)時），但應密切關注聯(lián)合使用的不良反應。

（4）初始治療的優(yōu)選方案均為ICS，無法或不愿使用ICS或伴變應性鼻炎的患兒可選用LTRA，輕度持續(xù)哮喘或咳嗽變異性哮喘也可單獨使用LTRA，療程至少6~8周。

升級治療：

升級治療前要明確哮喘診斷，需排除合并癥和影響哮喘控制的因素。有些家長對孩子病情重視不夠或者擔心激素不良反應，不愿意接受長期治療，對于這些家長，需發(fā)揮基層特色，建立醫(yī)生家長之間的伙伴關系，加強家長對疾病的認識，提高治療的依從性，強調(diào)應充分利用現(xiàn)有藥物從而達到療效最大化。

（1）持久升級：當前治療級別僅達到部分控制者升一級，未控制者升兩級；升級后4~6周再次評估、調(diào)整直至哮喘控制。

（2）短程加強：此方案針對急性呼吸道感染咳嗽明顯時作為預先干預，即采用MIST研究中布地奈德1mg/次，2次/d，連用7d的治療方案，可有效預防可能發(fā)生的急性發(fā)作。

降級治療：

達到哮喘良好控制并維持至少3個月可降級治療，治療劑量減少25%~50%。

（1）單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少25%~50%。

（2）單用低劑量ICS能達到控制時，可改為1次/d給藥。

（3）聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達到低劑量ICS再考慮停用LABA。但目前臨床應用的多為ICS和LABA復合制劑，在ICS減量同時，LABA也相應減少。

（4）降級初期，患兒出現(xiàn)輕度喘息發(fā)作，應當返回降階梯治療之前的方案。

（5）降級治療也不一定拘泥于完全控制3個月后才能降級，當治療級別較高時（4級或5級），癥狀控制后可以在短期內(nèi)降級到較低級別，以減少藥物的不良反應。

（6）當患兒存在氣流受限、有急性發(fā)作的風險，如呼吸道感染流行季節(jié)、花粉及柳絮飛揚季節(jié)、霧霾季節(jié)時，不宜降級。

（7）降級后患兒有呼吸道感染時可以短期升級治療7~10d。

停藥：

（1）兒童哮喘經(jīng)過一段時間的控制治療，同時滿足以下3項標準可以考慮停藥：①至少1年未有哮喘發(fā)作，藥物減量也持續(xù)穩(wěn)定；②連續(xù)肺功能評估正?；蚪咏?；③5歲以上兒童激發(fā)試驗陰性。

（2）對于5歲以下哮喘兒童無法進行肺功能檢查，更強調(diào)臨床癥狀的持續(xù)穩(wěn)定，當降級至第2級治療方案，維持6個月~1年內(nèi)無癥狀反復，可予以停藥。

（3）降級維持或停藥期間，喘息復發(fā)，若偶爾發(fā)作則對癥處理后繼續(xù)停藥，非頻發(fā)者恢復至停藥前方案，頻發(fā)或嚴重發(fā)作則在前方案基礎上升級或越級治療。如學齡期控制良好的輕度持續(xù)哮喘患兒每年發(fā)作1~2次，建議發(fā)作時短期使用ICS，療效與長期治療相當。