冬季來了，「哮喘」的孩子多起來了，但很多時(shí)候被診斷過的「支氣管哮喘」，我們也要小心求證一下。

今天我們就來看一個(gè)嚴(yán)重疾病被誤診的哮喘病例。

病例詳情

病史特點(diǎn)

患兒女，4歲，因「反復(fù)咳嗽、喘鳴1年」來診。

患兒1年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，初時(shí)為單聲咳嗽，后轉(zhuǎn)為連聲咳嗽，伴喘鳴，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為「支氣管哮喘」，經(jīng)布地奈德、特布他林、異丙托溴銨等霧化吸入治療，孟魯司特鈉口服等，病情無明顯好轉(zhuǎn)。

查體：神清，精神稍緊張；呼吸35次/min，無發(fā)紺，胸骨右緣可聞及固定的哮鳴音，但以吸氣相為主；心音有力，心率103次/min，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期哈氣樣雜音；腹部平軟，肝脾肋下未及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-）。

既往史：患兒1歲左右曾患「川崎病」，治療情況不詳，沒正規(guī)的進(jìn)行隨訪和后續(xù)就診。

輔助檢查：

胸片提示肺紋理增粗。

血常規(guī)示：RBC7.10×1012/L，WBC13.26×1012/L，中性粒細(xì)胞比例63%，嗜酸性粒細(xì)胞比例2%，PLT254×10?/L，HGB117g/L。

臨床分析

了解詳細(xì)病史和化驗(yàn)檢查之后，我們懷疑哮喘的診斷不準(zhǔn)確，主要有以下4點(diǎn)原因：

因該患兒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予了有效的霧化吸入，如果是哮喘，治療應(yīng)該有所緩解，但本患兒緩解不明顯。

支氣管哮喘多有過敏體質(zhì)，但本患兒血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞比例<4%，雖然這項(xiàng)指標(biāo)并不具有特異性，有可能患兒根本不是支氣管哮喘。

一般哮喘患兒的哮鳴音是呼氣相為主，而本患兒以吸氣相為主，似乎是支氣管受壓迫的感覺。

胸片無明顯感染跡象，加之主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及雜音，考慮有心臟問題。

后續(xù)處理

根據(jù)上述分析結(jié)果，立即給患兒進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲檢查。結(jié)果提示：升主動(dòng)脈瘤并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

原來該患兒年齡小，癥狀不典型，動(dòng)脈瘤壓迫支氣管引起咳嗽、喘息就診，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的原因，可能與川崎病史有關(guān)，但并不能肯定。

查出這個(gè)結(jié)果也令人非常后怕，因?yàn)橹鲃?dòng)脈瘤有隨時(shí)破裂的可能，萬一破了，孩子的生命就危在旦夕。立即跟家長講明利害關(guān)系，馬上聯(lián)系孩子轉(zhuǎn)診有小兒胸外科或者心外科的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行處置。

知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)

雖然喘息是支氣管哮喘的常見癥狀，但不能把所有的喘息患兒都當(dāng)成哮喘來治。

第9版兒科學(xué)，支氣管哮喘的鑒別診斷中明確表述：

以喘息為主要癥狀的兒童哮喘應(yīng)注意與毛細(xì)支氣管炎、肺結(jié)核、氣道異物、先天性呼吸系統(tǒng)畸形、支氣管發(fā)育不良和先天性心血管疾病相鑒別。

與喘息相關(guān)的心血管疾病一般有哪些呢？

（1）室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、完全性房室間隔缺損及法洛四聯(lián)癥伴肺動(dòng)脈瓣缺如等心臟病，常因左向右分流導(dǎo)致肺動(dòng)脈擴(kuò)張，壓迫支氣管。

（2）由于左向右分流、二尖瓣狹窄或反流、充血性心力衰竭、左心室流出道梗阻造成的左心房明顯擴(kuò)大時(shí)，可壓迫氣管下段和支氣管主干。

（3）在心肌病終末期、左冠狀動(dòng)脈起源異?；蚱渌颍ㄈ缱笙蛴曳至?、主動(dòng)脈梗阻等）造成的充血性心力衰竭的失代償期，心肌肥厚可導(dǎo)致左主支氣管受壓。

總結(jié)

（1）臨床上喘息最容易被認(rèn)為與支氣管哮喘相關(guān)，但并非所有的喘息均為哮喘，積極尋找引起的喘息的病因，及時(shí)診斷及治療至關(guān)重要。

（2）對(duì)于反復(fù)喘息、治療不順利的患兒，應(yīng)注意少見、罕見原因，尤其心肺血管疾病，如血管環(huán)畸形、肺動(dòng)脈瓣缺如、動(dòng)脈瘤、心臟病等。

（3）癥狀再典型的患兒，也要進(jìn)行詳細(xì)的查體，對(duì)于查體中發(fā)現(xiàn)異常體征，一定要行進(jìn)一步的檢查去解釋其存在的合理原因。

醫(yī)生的每一個(gè)決策，都可能關(guān)系到患兒的生命安全，我們一定要小心、謹(jǐn)慎，才對(duì)得起患兒家屬的信任。