支氣管哮喘從根本上來說是氣道的慢性炎癥，具有明顯的異質(zhì)性，也就是每個(gè)患者可能都有不一樣的地方。但對(duì)于大部分支氣管哮喘而言，過敏是支氣管哮喘的主要始動(dòng)因素，尤其是青少年哮喘患者。那么，過敏原特異性免疫治療（脫敏治療）對(duì)于支氣管哮喘的療效和安全性如何呢？哪些哮喘患者適合脫敏治療呢？療程如何？這里對(duì)支氣管哮喘脫敏治療的常見問題進(jìn)行解答。

問題一：

如何識(shí)別過敏性哮喘？

·過敏性哮喘的患者一般合并存在其他過敏性疾病或病史，比如過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、特應(yīng)性皮炎等。

·患者在接觸過敏原的時(shí)候癥狀會(huì)發(fā)作，比如在打掃衛(wèi)生時(shí)、接觸寵物時(shí)。

·過敏原檢查（過敏原皮試、特異性IgE檢測(cè)）往往有陽性發(fā)現(xiàn)，在我國中部、南方地區(qū)螨蟲是最重要的過敏原，而在北方主要的過敏原是夏秋季的花粉（蒿草、葎草、豚草等）。也有些是動(dòng)物皮屑，尤其是貓毛過敏很容易導(dǎo)致慢性哮喘（詳見推文：寵物過敏）。

·過敏性哮喘患者發(fā)病常常有一定的規(guī)律性，比如明顯的季節(jié)性，這也是因?yàn)檫^敏原的季節(jié)性因素所致。如春季花粉過敏的患者，哮喘發(fā)作常發(fā)生于3-5月；夏秋季花粉過敏的患者，常發(fā)生于8-10月。還有些真菌過敏的患者，往往在梅雨季節(jié)發(fā)病，這是因?yàn)槊酚昙竟?jié)時(shí)真菌孢子大量繁殖播散的原因。但在這些季節(jié)之外發(fā)病就相對(duì)較少。

·診斷過敏性哮喘的金標(biāo)準(zhǔn)是過敏原的激發(fā)試驗(yàn)，但由于這種檢查目前尚不成熟、也存在安全隱患，因此開展較少（國內(nèi)幾乎沒有開展）。而更多的是采取結(jié)合病史和過敏原檢測(cè)等綜合判斷患者。

問題二：

哪些哮喘患者適合脫敏治療？

·除了有明確的過敏原之外，還要明確患者的哮喘是否由過敏原引起（allergendrivenasthma）。這一點(diǎn)判斷較為困難，但對(duì)于治療的效果十分重要。金標(biāo)準(zhǔn)是過敏原激發(fā)試驗(yàn)，但開展較為困難。所以一定要在結(jié)合病史的基礎(chǔ)上進(jìn)行準(zhǔn)確的過敏原檢測(cè)，包括過敏原皮膚試驗(yàn)和特異性IgE檢測(cè)。如果過敏原的因素不明確，不建議盲目脫敏治療。

·未控制的哮喘是不合適進(jìn)行脫敏治療的。如何定義哮喘的控制情況呢？最重要的是進(jìn)行肺功能檢查，若肺功能檢查FEV1<70%FVC（一秒率明顯下降），則提示哮喘未控制良好。這些患者宜先使用藥物控制哮喘后再考慮脫敏治療。

·如果哮喘患者同時(shí)合并過敏性鼻炎和過敏性結(jié)膜炎，則脫敏治療是最佳的適應(yīng)癥。

問題三：

脫敏治療后還需要使用其他藥物嗎？

·支氣管哮喘的基礎(chǔ)治療為吸入性糖皮質(zhì)激素，在患者診斷為哮喘后就應(yīng)當(dāng)一直規(guī)律、長期使用，而且還需要進(jìn)行定期復(fù)查后酌情調(diào)整劑量。

·脫敏治療一般起效較慢，在達(dá)到最高劑量之后才開始慢慢起效，所以在治療初期患者還需要根據(jù)情況規(guī)律使用改善癥狀的藥物，比如吸入糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑（孟魯司特）等。

·而在脫敏治療起效后，患者也不應(yīng)該直接停掉基礎(chǔ)的治療藥物，尤其是吸入性糖皮質(zhì)激素，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)ACT評(píng)分、肺功能檢查、FeNO等情況適當(dāng)減量，直至使用最少的藥物，包括按需使用布地奈德福莫特羅吸入劑（見上一篇推文：輕度哮喘如何治療）。

問題四：

脫敏治療對(duì)于哮喘的治療效果如何？

·GINA（全球哮喘防治倡議）為支氣管哮喘診治的權(quán)威指南，自2017年起該指南推薦針對(duì)合并過敏性鼻炎的哮喘患者考慮增加脫敏治療。指南的變更正是由于越來越多的證據(jù)表明脫敏治療對(duì)于哮喘的確切療效而作出的推薦。

·2018年著名的兒科學(xué)雜《PEDIATRICS》發(fā)表了一篇系統(tǒng)綜述[1]，該文章論述了過敏原特異性免疫治療對(duì)于兒童哮喘的治療作用。該文納入2005.1.1-2017.5.8之間12年多時(shí)間里發(fā)表的40項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入人群均為小于18歲的兒童哮喘患者。結(jié)果顯示，中-強(qiáng)等級(jí)別證據(jù)表明皮下脫敏治療可減少長期哮喘的藥物使用，低等級(jí)別證據(jù)表明皮下脫敏治療提高哮喘相關(guān)生活質(zhì)量和FEV1（1秒用力肺活量）。低等級(jí)別證據(jù)表明舌下脫敏治療對(duì)于藥物使用和FEV1有益。但是脫敏治療對(duì)于改善哮喘癥狀和醫(yī)療保健的證據(jù)尚不充足。同時(shí)研究表明脫敏治療的局部和系統(tǒng)過敏反應(yīng)較為常見，但是嚴(yán)重過敏反應(yīng)非常罕見。總之，脫敏治療對(duì)于兒童哮喘是安全和有效的，而且皮下脫敏治療效果更佳。

·花粉也是引起過敏性鼻炎和哮喘的常見過敏原。那么花粉脫敏治療對(duì)于哮喘治療作用如何呢？近期，《ALLERGY》雜志發(fā)表了一篇脫敏治療對(duì)于樺樹過敏引起的過敏性鼻炎合并哮喘的真實(shí)世界研究[2]。文章共納入9001位樺樹花粉脫敏治療的患者，以及45005例未進(jìn)行脫敏治療的患者作為對(duì)照。結(jié)果表明，經(jīng)過6年多的隨訪，更多的脫敏治療組比未脫敏治療組患者可停用鼻炎藥物（65.4%vs47.4%，p<0.001）,同時(shí)更多的脫敏患者可停用哮喘藥物（49.1%vs35.1%，p<0.001）或明顯減少哮喘藥物使用。在治療過程中，新發(fā)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)在脫敏治療組也明顯降低。也就是，樺樹花粉脫敏治療明顯減少鼻炎、哮喘的藥物使用，并且明顯降低新發(fā)哮喘的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，療效至少持續(xù)在治療結(jié)束后6年以上。

·EAACI(歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)學(xué)會(huì))今年也專門發(fā)表了屋塵螨引起過敏性哮喘的脫敏治療的指南文章[3]。文章建議部分控制和控制的哮喘患者增加塵螨脫敏治療以減少藥物使用或提高哮喘控制水平，而對(duì)于未控制的哮喘，在哮喘經(jīng)過藥物治療控制后也可考慮增加塵螨脫敏治療。

問題五：

哮喘患者脫敏治療需要多長時(shí)間？

·目前還沒有專門針對(duì)哮喘患者脫敏治療療程的研究，因此，大多數(shù)指南都推薦治療3年，以達(dá)到長期的療效，而有條件的患者則建議延長治療至5年。

·EAACI今年塵螨引起哮喘的脫敏治療指南推薦針對(duì)塵螨引起的哮喘患者治療3年。

·EAACI指南建議患者在塵螨脫敏治療一年后應(yīng)當(dāng)評(píng)估療效，如果經(jīng)過1年脫敏治療無效，則可考慮中止脫敏治療。當(dāng)然，同時(shí)需要對(duì)無效的患者評(píng)估塵螨過敏與哮喘的關(guān)系、治療依從性等等。這對(duì)于其他過敏原引起的哮喘的脫敏治療也是通用的。

總結(jié)

吸入性糖皮質(zhì)激素仍然是治療支氣管哮喘的基礎(chǔ)藥物，總體上來看，這種治療方法是十分有效和安全的。但是，減少或停止藥物的使用對(duì)于哮喘患者來說卻十分困難。因?yàn)?，停藥后患者可能很快就?huì)再次發(fā)病。而且，由于長期的藥物使用也可能會(huì)導(dǎo)致一些副作用，尤其對(duì)于青少年兒童而言（盡管很多研究都表明吸入激素導(dǎo)致的副作用遠(yuǎn)小于哮喘對(duì)身體帶來的傷害）。而過敏原特異性免疫治療（脫敏治療）是目前除避開過敏原外唯一針對(duì)過敏性疾病病因的治療方法，已有大量研究表明脫敏治療針對(duì)哮喘的有效性和安全性，也得到了國際權(quán)威的指南的推薦。因此，我們建議有適應(yīng)癥的哮喘患者，尤其是合并過敏性鼻炎的哮喘患者，進(jìn)行脫敏治療。