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糖尿病、高血壓與微量白蛋白尿

2014-10-17 來(lái)源:健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,病程超過(guò)25年的1型及2型糖尿病患者中糖尿病腎病的累計(jì)發(fā)病率高達(dá)25~40,糖尿病腎病已成為歐美國(guó)家終末期腎病的最主要病因(25~44)。

  有許多危險(xiǎn)因素可預(yù)示和/或加重糖尿病腎臟損害,其中最重要的是血壓水平,即使是根據(jù)WHO或JNC定義的正常范圍血壓也與糖尿病腎病進(jìn)程密切相關(guān)。

 
  在本屆IDF大會(huì)上,賽諾菲公司組織召開(kāi)了糖尿病腎病預(yù)防與治療專(zhuān)題衛(wèi)星會(huì):“治療措施能夠降低糖尿病合并高血壓患者的危險(xiǎn)嗎?”糖尿病學(xué)界著名專(zhuān)家包括丹麥Steno糖尿病中心的Hans-HenrikParving博士、美國(guó)芝加哥的dmundJ.Lewis博士、美國(guó)紐約洲立大學(xué)的JamesR.Sowers博士以及美國(guó)范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)院的JuliaB.Lewis博士分別就糖尿病合并高血壓患者的心血管、腎臟并發(fā)癥危險(xiǎn)性及其預(yù)防、治療進(jìn)行了精彩演講。本文是對(duì)其演講內(nèi)容的整理和綜述。
 
 
  糖尿病腎病是糖尿病患者的主要慢性并發(fā)癥之一,也是終末期腎病的主要原因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,病程超過(guò)25年的1型及2型糖尿病患者中糖尿病腎病的累計(jì)發(fā)病率高達(dá)25~40,糖尿病腎病已成為歐美國(guó)家終末期腎病的最主要病因(25~44)。微量白蛋白尿(即尿白蛋白排泄率20ug~200ug/min或24小時(shí)尿白蛋白總量30mg~300mg)是糖尿病腎病的最早期臨床表現(xiàn),也是隱性糖尿病腎病的重要診斷標(biāo)準(zhǔn),它不僅與糖尿病腎病、增殖性視網(wǎng)膜病變以及高血壓密切相關(guān),糖尿病出現(xiàn)微量白蛋白尿如不加以控制,5-10年內(nèi)將有50患者進(jìn)展為臨床腎病;同時(shí)也是糖尿病以及非糖尿病人群中獨(dú)立的心血管疾病危險(xiǎn)因素,提示早期血管通透性異常以及動(dòng)脈粥樣硬化的存在(圖1)。最近在亞洲進(jìn)行了2型糖尿病合并高血壓病人群微量白蛋白尿發(fā)病率調(diào)查(MAPS),中國(guó)區(qū)42個(gè)中心篩選患者2466例,其中微量白蛋白尿發(fā)病率高達(dá)43,應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)療界警惕。在所有2型糖尿病患者中早期篩查、診斷并積極干預(yù)微量白蛋白尿至關(guān)重要。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)推薦對(duì)新診斷糖尿病患者應(yīng)當(dāng)即篩查微量白蛋白尿,此后每年篩查一次。
 
  已發(fā)現(xiàn),有許多危險(xiǎn)因素可預(yù)示和/或加重糖尿病腎臟損害,其中最重要的是血壓水平,即使是根據(jù)WHO或JNC定義的正常范圍血壓也與糖尿病腎病進(jìn)程密切相關(guān)。目前認(rèn)為,糖尿病是冠心病的等危癥,高血壓的并存進(jìn)一步加重冠心病、終末期腎病、卒中以及外周血管疾病的危險(xiǎn)性。高血壓患病率在糖尿病患者中正逐年增加,特別是在2型糖尿病患者中。WHO曾報(bào)告,糖尿病患者中高血壓患病率約為20~40,是非糖尿病患者的1.5~2倍,(另有人估計(jì)糖尿病人群中高血壓患病率達(dá)60-65),在中國(guó)糖尿病合并高血壓的患病率約為50。因此對(duì)糖尿病合并高血壓患者進(jìn)行降壓治療刻不容緩。
 
  此外,有證據(jù)表明腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)通過(guò)其血流動(dòng)力學(xué)作用以及非血流動(dòng)力學(xué)作用極大影響了糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展,阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)在1型糖尿病合并微量白蛋白尿患者中可減緩糖尿病腎病的發(fā)展,但在2型糖尿病合并高血壓患者中缺乏類(lèi)似證據(jù)。已有9項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床研究比較了ACEI以及非ACEI類(lèi)降壓藥對(duì)2型糖尿病合并高血壓病以及微量白蛋白尿(隱性糖尿病腎病)患者的影響,但對(duì)于ACEI是否存在特殊的腎臟保護(hù)作用,上述研究證據(jù)互相矛盾。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)以評(píng)價(jià)在2型糖尿病合并高血壓病以及持續(xù)微量白蛋白尿患者中血管緊張素受體拮抗劑(AI-IRA)伊貝沙坦對(duì)糖尿病腎病的延緩或預(yù)防作用,即PRIME試驗(yàn),包括IRMA2以及IDNT兩部分研究。IRMA2試驗(yàn)入選590例糖尿病高血壓合并持續(xù)微量白蛋白尿但腎功能正?;颊?隨機(jī)分入伊貝沙坦150mg組(n=195)、伊貝沙坦300mg組(n=194)以及常規(guī)治療組(對(duì)照組,n=201),隨訪2年。結(jié)果表明,伊貝沙坦可直接降低微量白蛋白尿進(jìn)展為臨床顯性糖尿病腎病的發(fā)生率,且該作用呈劑量-效應(yīng)關(guān)系。伊貝沙坦300mg可使微量白蛋白尿進(jìn)展為臨床顯性糖尿病腎病的危險(xiǎn)性降低70(P<0.001),該組中白蛋白排泄率轉(zhuǎn)為正常的也更多(34/194對(duì)21/201,P=0.006)(圖2)。隨訪過(guò)程中,三組平均血壓基本接近,表明伊貝沙坦治療帶來(lái)的益處是獨(dú)立于降壓治療之外的。IDNT試驗(yàn)入選1715例高血壓、2型糖尿病伴發(fā)糖尿病腎病(臨床顯性蛋白尿>900mg/d)患者,隨機(jī)分入伊貝沙坦300mg組、氨氯地平10mg組以及常規(guī)降壓治療組(安慰劑組),各組均可選用除鈣離子拮抗劑、AIIRA以及ACEI類(lèi)以外的降壓藥以使血壓控制<130/85mmHg,平均隨訪2.6年。結(jié)果表明,與氨氯地平組相比,伊貝沙坦300mg可使主要終點(diǎn)事件(進(jìn)展為終末期腎病,基線血清肌酐濃度增倍或死亡)發(fā)生率降低23(P=0.006),較常規(guī)治療組降低20(P=0.02)。此外伊貝沙坦組蛋白尿水平平均降低33,而氨氯地平組僅降低6,常規(guī)降壓治療組下降10,伊貝沙坦組充血性心力衰竭的發(fā)生率也顯著低于另外兩組。因此伊貝沙坦可顯著降低2型糖尿病患者進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn)性,并降低總死亡率,該作用同樣獨(dú)立于降壓治療之外。2個(gè)試驗(yàn)中,伊貝沙坦治療組觀察到的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組,表明伊貝沙坦服用安全,耐受性良好(圖3、4)。由此可見(jiàn),AIIRA對(duì)2型糖尿病合并高血壓的患者具有顯著的獨(dú)立于降壓作用之外的腎臟保護(hù)作用,無(wú)論是在早期腎病還是終末期腎病,這與其作用機(jī)制相關(guān)。血管緊張素通過(guò)受體1(AT1,主要分布于心臟、腦、血管、腎臟等處)發(fā)揮病理作用,促使心肌肥大,刺激血管平滑肌增殖,增加過(guò)氧化物形成等。AIIRA特異性拮抗AT1,比A-CEI對(duì)RAS的阻斷作用更為直接和完全,從而提供更完善的保護(hù)作用。而且,在受體水平阻斷血管緊張素的作用,不影響血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生和緩激肽的代謝,使其耐受性良好,且很少發(fā)生咳嗽、低血壓等相關(guān)副作用。
 
(實(shí)習(xí)編輯:卓少址)
 
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