肥胖癥與諸多代謝性疾病等慢性病的發(fā)生密切相關(guān)，減重治療包括行為、心理及藥物治療等多種手段，但對(duì)中重度肥胖治療效果有限，減重手術(shù)是近十余年來國內(nèi)外臨床研究公認(rèn)的有效的中重度肥胖治療手段。

臨床證據(jù)顯示，減重手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“緩解”，《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》中便寫入了“減重手術(shù)治療”的相關(guān)內(nèi)容。

由于國內(nèi)缺乏減重手術(shù)的多學(xué)科管理特別是長期的營養(yǎng)管理監(jiān)測(cè)，減重手術(shù)后患者面臨營養(yǎng)不良、復(fù)胖、功能損害等問題。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)營養(yǎng)與代謝協(xié)作組與北京協(xié)和醫(yī)院減重多學(xué)科協(xié)作組參照我國減重手術(shù)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑笇?dǎo)意見，結(jié)合國內(nèi)外最新理論和指南，編寫多學(xué)科模式下的中重度肥胖患者減重手術(shù)與營養(yǎng)管理共識(shí)，近期該共識(shí)在中華外科雜志上發(fā)表，其中與2型糖尿病患者減重手術(shù)相關(guān)的六個(gè)問題如下。

問題一：減重手術(shù)之指征

減重手術(shù)的營養(yǎng)與多學(xué)科管理專家共識(shí)（以下簡稱減重手術(shù)共識(shí)）中指出：

（1）體重指數(shù)≥37kg/m2，無合并癥或無嚴(yán)重相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可行減重手術(shù)。

（2）體重指數(shù)≥32kg/m2，至少合并1個(gè)嚴(yán)重的肥胖相關(guān)疾病，包括2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、肥胖低通氣綜合征（OHS）、非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎、胃食管反流病（GERD）、支氣管哮喘、嚴(yán)重尿失禁、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的情況，可考慮行減重手術(shù)治療。

（3）體重指數(shù)28～32kg/m2，合并2型糖尿病或代謝綜合征的患者，亦可接受減重手術(shù)，但目前該方面的證據(jù)有限。

（4）不考慮體重指數(shù)而僅為控制血糖、血脂或減少心血管系統(tǒng)疾病危險(xiǎn)因素而行減重手術(shù)的證據(jù)不足。

問題二：術(shù)前評(píng)估和術(shù)式選擇

肥胖患者的并發(fā)癥評(píng)估是肥胖癥診治過程中的重要環(huán)節(jié)，評(píng)估應(yīng)由多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，目的在于明確患者是否符合手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌證、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及明確如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。其中，診斷肥胖癥后，需完成糖代謝狀態(tài)的評(píng)估。建議完善空腹及餐后2h血糖、胰島素及C肽水平以及糖耐量試驗(yàn)等，充分評(píng)估胰島β細(xì)胞功能。此外，還需完成血壓、血脂、血尿酸水平的評(píng)估。

減重手術(shù)共識(shí)指出，按減重機(jī)制，減重手術(shù)可分為限制攝食量、減少腸道營養(yǎng)吸收，以及二者結(jié)合三類；按解剖方式，可分為僅改變胃、僅改變腸道，以及同時(shí)改變胃和腸道的解剖結(jié)構(gòu)三類。

根據(jù)國際肥胖癥及代謝病外科聯(lián)盟發(fā)布的2014年全球數(shù)據(jù)，以及美國代謝病與肥胖癥外科學(xué)會(huì)發(fā)布的2015年美國數(shù)據(jù)，全球范圍內(nèi)施行的減重手術(shù)方式按數(shù)量由多到少依次為：袖狀胃切除術(shù)（SG）、胃旁路術(shù)（RYGB）、腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（LAGB）、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD-DS）。

大量臨床證據(jù)顯示，LAGB減重效果不確切，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較多，再手術(shù)率高，因此，不建議開展。

標(biāo)準(zhǔn)的BPD-DS盡管對(duì)肥胖及肥胖相關(guān)代謝性疾病治療效果最好，然而術(shù)后營養(yǎng)紊亂及維生素、微量元素缺乏等并發(fā)癥較多見，且國內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不多，因此，建議謹(jǐn)慎開展。

近年興起的簡易胃旁路術(shù)、單吻合口十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)，初步研究結(jié)果也顯示出較好的臨床效果，但目前病例積累仍然較少，可作為探索性手術(shù)謹(jǐn)慎開展。

目前絕大多數(shù)初次手術(shù)的肥胖患者選擇的是SG或RYGB。對(duì)于合并2型糖尿病且病程超過10年的患者，為提高同時(shí)治療2型糖尿病的效果，建議盡量推薦RYGB。

《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》（以下簡稱糖尿病指南）中指出：SG是中重度肥胖伴2型糖尿病的首選術(shù)式，RYGB用于2型糖尿病病程相對(duì)較長、需要減重更多的患者。BPD僅僅對(duì)于BMI≥50kg/m2的嚴(yán)重肥胖伴2型糖尿病患者可以考慮選擇此種術(shù)式。

問題三：術(shù)前血糖控制標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)

術(shù)前應(yīng)采用糖尿病綜合治療方案達(dá)到相應(yīng)的血糖控制目標(biāo)，即術(shù)前糖化血紅蛋白≤8.5％，圍手術(shù)期空腹血糖＜11.1mmol/L。降血糖方案調(diào)整建議如下：

（1）術(shù)前單純生活方式和（或）聯(lián)合口服藥物血糖控制良好者術(shù)前無需調(diào)整治療方案；手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥，術(shù)中避免靜脈輸注葡萄糖，必要時(shí)按1∶3給予胰島素中和，進(jìn)食后再恢復(fù)原治療。

（2）術(shù)前血糖控制不佳或已經(jīng)使用胰島素控制血糖者，術(shù)前使用胰島素治療，建議采用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合三餐前常規(guī)人胰島素或短效胰島素類似物控制血糖。

合并2型糖尿病患者需注意監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整降糖方案。建議術(shù)后1年內(nèi)，每3個(gè)月評(píng)估糖化血紅蛋白、空腹及餐后2h血糖、胰島素及C肽水平；同時(shí)在術(shù)后半年及1年時(shí)分別進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)（同步查血糖及胰島素、C肽水平）明確評(píng)估胰島β細(xì)胞功能，若仍存在明顯的胰島素抵抗，可應(yīng)用二甲雙胍治療。此后根據(jù)患者糖代謝狀態(tài)決定隨訪間隔。

需要注意的是，極少數(shù)接受SG的患者術(shù)后可能出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的低血糖，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行非胰島素瘤胰源性低血糖綜合征、人為因素、醫(yī)源性因素、傾倒綜合征及胰島素瘤等病因的篩查。

問題四：減重手術(shù)后易缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)

建議術(shù)后患者常規(guī)服用多種維生素和微量元素制劑。

（1）RYGB和腹腔鏡SG患者術(shù)后早期（如3個(gè)月內(nèi)），建議全部以口服咀嚼或液體形式補(bǔ)充多種維生素和微量元素制劑（2次/d），制劑應(yīng)包含鐵、葉酸和維生素B1，1200～1500mg鈣（通過飲食攝取或以枸櫞酸鈣的形式分次給予），至少3000U維生素D（治療劑量的25-羥維生素Ｄ滴定至＞30ug/L），并補(bǔ)充維生素B12以維持其水平在正常范圍內(nèi)（非口服方法包括舌下含服、皮下注射、肌肉注射，如吸收充分亦可口服）。總鐵攝入量為45～60mg。在進(jìn)行生化檢查之前即應(yīng)開始高于起始補(bǔ)充量的微量營養(yǎng)素補(bǔ)充。

（2）術(shù)后患者無需定期復(fù)查維生素B1。但當(dāng)患者術(shù)后發(fā)生快速體重下降、持續(xù)嘔吐，或需要腸外營養(yǎng)、酗酒、腎臟疾病、腦病及心力衰竭時(shí)，應(yīng)篩查維生素B1缺乏并酌情補(bǔ)充。重度維生素B1缺乏（疑診或確診）的患者應(yīng)靜脈補(bǔ)充維生素B1500mg/d，3～5d后改為250mg/d繼續(xù)治療3～5d，癥狀消失后再改為口服維生素B1100mg/d，直至危險(xiǎn)因素解除。中度缺乏可靜脈注射維生素B1100mg/d，共7～14d。

（3）口服檸檬酸鈣和維生素Ｄ（維生素Ｄ2或維生素Ｄ3），以在不引起高血鈣的前提下預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。低磷血癥常由維生素Ｄ缺乏引起，輕到重度的低磷血癥患者應(yīng)口服補(bǔ)充磷酸鹽。

（4）以減少營養(yǎng)物質(zhì)吸收為主的減重手術(shù)（如BPD?DS）所致的營養(yǎng)性貧血還可能和B族維生素、葉酸、蛋白質(zhì)、銅、硒及鋅缺乏相關(guān)，常規(guī)鐵篩查結(jié)果正常時(shí)，可考慮逐一排查上述原因。

（5）以減少營養(yǎng)物質(zhì)吸收為主的減重手術(shù)后，患者應(yīng)定期復(fù)查鋅元素，發(fā)生脫發(fā)、異食癥、味覺障礙及男性低性腺激素、勃起障礙等的術(shù)后患者應(yīng)考慮鋅元素缺乏。鋅的建議攝入量為8mg/d。

（6）減重手術(shù)后無需定期復(fù)查銅，當(dāng)患者發(fā)生貧血、中性粒細(xì)胞減少、脊髓神經(jīng)病及切口愈合延緩時(shí)應(yīng)檢查銅的水平。銅的建議攝入量為2mg/d。

（7）減重手術(shù)后發(fā)生不明原因貧血、昏厥、持續(xù)腹瀉、心肌病和代謝性骨病的患者應(yīng)篩查硒。

問題五：關(guān)于傾倒綜合征

RYGB術(shù)后患者攝入大量單糖類甜食或飲料時(shí)，容易發(fā)生頭暈、惡心、虛汗、無力等傾倒綜合征。

早期傾倒綜合征常在攝入15分鐘內(nèi)發(fā)生。食物快速排空到小腸后，其高滲性使體液從血漿快速轉(zhuǎn)移到腸道內(nèi)，導(dǎo)致低血壓和交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。患者常出現(xiàn)腹部絞痛、腹瀉、惡心和心動(dòng)過速。

晚期傾倒綜合征由餐后高血糖及隨后胰島素反應(yīng)導(dǎo)致的餐后2～3h的低血糖引起，多表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗和虛弱。

預(yù)防應(yīng)避免攝入單糖含量高的食物，選擇含高纖維、復(fù)合碳水化合物和蛋白質(zhì)豐富的食物；提倡行為矯正，如少食多餐，固體和液體食物間隔30分鐘食用。

早期傾倒綜合征多為自限性，可在術(shù)后7～12周消退。

問題六：關(guān)于骨質(zhì)疏松及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

減重手術(shù)后，短期內(nèi)患者骨骼密度并不會(huì)受到明顯影響，但隨著時(shí)間推移，手術(shù)對(duì)骨骼的不良影響會(huì)逐漸顯現(xiàn)，包括骨量減少等。

RYGB術(shù)后患者的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)尤其是骨吸收指標(biāo)明顯升高，術(shù)后1年即可出現(xiàn)骨密度逐漸降低。相比而言，腹腔鏡SG對(duì)骨量的影響較小些，發(fā)生的也晚。因此減重術(shù)后應(yīng)建議患者常規(guī)補(bǔ)充鈣劑。

膳食鈣的最佳吸收部位為十二指腸，RYGB術(shù)后食物不通過十二指腸，可影響鈣的吸收，如果膳食中維生素D含量不足會(huì)進(jìn)一步加重缺鈣，進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。

受累患者會(huì)出現(xiàn)甲狀旁腺素水平升高和血清鈣正常至偏低。因此，要注意相關(guān)元素的攝入吸收情況。