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糖尿病治療的“第六駕馬車”——抗凝治療

摘要:糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因,大型的薈萃分析和多項臨床試驗證明,阿司匹林可以有效預防包括中風、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件。

關于糖尿病治療,很多糖友都知道“五駕馬車”,即飲食控制、運動療法、藥物治療、血糖監(jiān)測和糖尿病教育。對于藥物治療來說,并不僅僅是降糖藥,還少不了抗凝治療,或許抗凝治療還可以稱為糖尿病治療的“第六駕馬車”,抗凝治療對糖尿病患者預防心腦血管疾病至關重要。

糖尿病患者的血液為高凝狀態(tài)

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)改變

有研究已經(jīng)證實,糖尿病患者的凝血系統(tǒng)要比正常人更加活躍,因此更加容易形成血栓。

什么是血栓?

人體血液中存在著凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)。在正常情況下,二者保持著動態(tài)平衡以保證血液在血管中的正常流動,也不會形成血栓,在特殊情況下,如血管有硬化、狹窄等損傷,天氣寒冷,出汗過多、血壓過低、缺乏飲水等情況下,會使血流緩慢、血液濃縮粘稠、致凝血功能亢進或抗凝功能變?nèi)鯐r,則會打破這種平衡,使人處于“易栓狀態(tài)”。

血栓是血流在心血管系統(tǒng)血管內(nèi)皮剝落處或修補處的表面所形成的小塊。血栓形成可堵塞破裂血管的破裂口,能有效阻止出血,這是血栓形成對人體有利的一面。像胃十二指腸慢性潰瘍部位的血管內(nèi)血栓能夠避免大出血。

但血栓能夠阻塞血管的破裂口,同樣能夠阻塞血管的正常流通,對人體產(chǎn)生致命的危害。

血栓可以發(fā)生在血管的任何地方,血栓隨著血液在血管內(nèi)流動,如果在腦動脈血管中停留,阻礙了腦動脈正常血液的流通就是腦血栓,從而引發(fā)缺血性中風發(fā)作,若堵塞了心臟的冠狀動脈血管,則會誘發(fā)心肌梗死,還有下肢動脈血栓、下肢深靜脈血栓及肺栓塞等。

血小板功能異常

血小板功能異常以及凝血和抗凝血功能障礙,出現(xiàn)血凝平衡失調(diào),導致高凝、高粘、高聚傾向,易發(fā)生血管損傷和血栓形成。

纖溶系統(tǒng)改變

纖溶是體內(nèi)重要的抗凝血過程,對體內(nèi)血液經(jīng)常保持液體狀態(tài)與管道暢通起著重要的作用。2型糖尿病患者常有高血糖、胰島素抵抗及高脂血癥等代謝紊亂,會使患者的血漿纖溶酶原激活物抑制因子-1增多,導致高凝狀態(tài)。

糖尿病綜合防控包括抗凝治療

高凝狀態(tài)是導致糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的重要原因,而心腦血管疾病是糖尿病主要的死亡原因,所以糖尿病患者一定要謹防心腦血管病變。

阿司匹林具有抗血栓作用

糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因,大型的薈萃分析和多項臨床試驗證明,阿司匹林可以有效預防包括中風、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件。阿司匹林已經(jīng)被推薦用于糖尿病人群心血管病變的二級預防,以及對有心血管病變高風險的糖尿病人群心血管病變的一級預防。無論是青年或中年、既往有或無心血管疾病、男性或女性,以及是否存在高血壓,應用阿司匹林均可使心肌梗死降低約30%,中風降低約20%。一級預防是指在沒有癥狀的人群身上預防疾病的發(fā)生,二級預防是指在那些已經(jīng)有癥狀的人群身上預防死亡的發(fā)生或者疾病的復發(fā)。

對于不同人群如何使用阿司匹林,《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》做出了明確說明:

(1)具有高危心血管風險者(10年心血管風險>10%):包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并一項危險因素者(即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿)。上述人群中無明顯出血風險者可服用小劑量阿司匹林(75~150毫克/天)作為一級預防。

(2)具有中度心血管風險,如有1個或多個心血管病危險因素的中青年(即男性<50歲或女性<60歲)患者,或無心血管病危險因素的年齡較大的患者(即男性>50歲或女性>60歲,或10年心血管風險為5%~10%):應根據(jù)臨床判斷是否使用阿司匹林進行一級預防。

(3)由于潛在的不良反應(出血)可能抵消潛在的獲益,因此不推薦阿司匹林用于心血管低風險(男性<50歲或女性<60歲且無其他心血管危險因素,或10年心血管風險<5%)的成年糖尿病患者的一級預防。

其他抗血小板藥物的應用

對于阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應用阿司匹林的活動性肝病患者,可以選擇其他阿司匹林替代藥物,如氯吡格雷。該藥已被證實可降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率,對于已有心血管疾病且對阿司匹林過敏的糖尿病患者,可考慮使用氯吡格雷(73毫克/天)作為替代療法。

對于發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的糖尿病患者可以使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年。氯吡格雷可作為急性冠狀動脈綜合征發(fā)生后第1年的輔助治療,對于阿司匹林不能耐受的患者,也可考慮氯吡格雷作為替代治療。

改善不良生活方式少不了

運動

運動能夠提高血漿纖溶活性,這是由于血管內(nèi)皮釋放的纖溶酶原活化因子增加。所以糖尿病患者還要加強體育運動,一來可以控制血糖,二來可以改善血液高凝狀態(tài)。

科學飲食

食物中增加可溶性的膳食纖維也可降低血漿纖溶酶原激活物抑制因子-1的活性,豆類、水果、蔬菜和全麥食品均為膳食纖維的良好來源。

戒煙吸煙可引起血液系統(tǒng)呈現(xiàn)相對高凝狀態(tài)并出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進,是心血腦管疾病形成的重要危險因素,糖尿病患者要做到戒煙。

改善血糖、血脂、血壓等

高血糖、血脂異常、高血壓等均為患者出現(xiàn)高凝血的原因,所以糖尿病患者抗凝治療離不開這些指標的綜合控制。

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