如何用好預(yù)混胰島素

2018-07-24 來源：糖尿病天地標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，即便是在糖化血紅蛋白超過7.5％的患者中，仍然有大約40％的人尚未起始胰島素治療，而我國2型糖尿病患者實(shí)際啟動(dòng)胰島素治療時(shí)的糖化血紅蛋白平均為9.65％。

有調(diào)查顯示，在使用口服降糖藥血糖控制欠佳的中國2型糖尿病患者中，有近七成患者在起始胰島素治療時(shí)用的是預(yù)混胰島素。那么，預(yù)混胰島素在使用中有哪些需要注意的問題呢？

預(yù)混胰島素為何使用比例高

預(yù)混胰島素在我國臨床上之所以使用更為普遍，其原因主要有以下四個(gè)方面。

（1）西方2型糖尿病人群大多存在明顯的胰島素抵抗（抵抗程度多在中度以上），而中國患者的胰島素抵抗程度多為輕度，但胰島功能則相對更差。

（2）西方2型糖尿病人群大多以空腹血糖升高為主，因此基礎(chǔ)胰島素使用較多；而中國人群餐后高血糖更為多見，有調(diào)查顯示，80％以上的中國新診斷2型糖尿病患者都存在餐后高血糖，預(yù)混胰島素恰恰能夠兼顧空腹與餐后血糖的控制。

（3）西方人群飲食以蛋白質(zhì)為主，且早、晚餐比較豐盛，所以基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥或是在餐量最大的一餐前注射餐時(shí)胰島素，這兩種方案更為常用；而中國人群飲食以碳水化合物為主，且午、晚餐較豐富，餐后血糖升高明顯，預(yù)混胰島素則更為適用，為了達(dá)到全天血糖的有效控制，有些患者除了早晚餐前注射預(yù)混胰島素，還可以在午餐前注射小劑量預(yù)混胰島素。

（4）盡管我國指南很早就推薦，如果經(jīng)較大劑量的兩種或更多種口服藥聯(lián)合治療，糖化血紅蛋白仍未達(dá)到7％以下，就可以起始胰島素治療，但國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，即便是在糖化血紅蛋白超過7.5％的患者中，仍然有大約40％的人尚未起始胰島素治療，而我國2型糖尿病患者實(shí)際啟動(dòng)胰島素治療時(shí)的糖化血紅蛋白平均為9.65％。這意味著，起始胰島素治療的時(shí)機(jī)過晚，而此時(shí)患者的胰島功能明顯降低，高血糖已經(jīng)很嚴(yán)重，單靠基礎(chǔ)胰島素很難控制好血糖。

預(yù)混胰島素常用于哪些情況

從指南和臨床實(shí)踐中，我們可以總結(jié)出預(yù)混胰島素常用于以下三種情況。

（1）起始治療 《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》建議，較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后糖化血紅蛋白大于7％時(shí)，胰島素起始治療方案可以選擇基礎(chǔ)胰島素（中效人胰島素或長效胰島素類似物）睡前注射，或是預(yù)混胰島素（預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物）每日1～2次注射。而臨床上，當(dāng)患者病程較長，或是空腹和餐后血糖都不達(dá)標(biāo)時(shí)，醫(yī)生一般會(huì)選擇預(yù)混胰島素方案：如果患者對注射存在抵觸，可以先選擇每日注射一次，即在餐后高血糖最嚴(yán)重的一餐前注射，然后在過渡到每日兩次方案；如果患者的餐后血糖比空腹水平增高的幅度遠(yuǎn)超過5毫摩爾/升，應(yīng)當(dāng)選擇短效/速效成分比例更高的中預(yù)混胰島素，即50R、50或50/50。

（2）新診強(qiáng)化 《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見》建議，新診斷2型糖尿病患者，如果糖化血紅蛋白超過9％或空腹血糖超過11.1毫摩爾/升，或者伴有明顯高血糖癥狀（如三多一少），應(yīng)進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療，以去除高糖毒性，修復(fù)胰島β細(xì)胞功能?？晒┻x擇的強(qiáng)化方案包括基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案（每日注射四針）、胰島素泵和每日三次預(yù)混胰島素類似物。前兩種方案盡管能更好地模擬生理性胰島素分泌，但對患者的要求較高，一方面患者要接受兩種胰島素的多次注射或掌握胰島素泵的使用，還要做到飲食、運(yùn)動(dòng)相對固定或是掌握給藥劑量的調(diào)整，另一方面患者還需要有較好的經(jīng)濟(jì)條件。相比而言，每日三次預(yù)混胰島素類似物是一種簡單的強(qiáng)化方案，減少了注射次數(shù)且只需要一種胰島素，尤其適合對胰島素治療本就存在一些心理障礙的新糖友。臨床上，我們通常在住院期間采用胰島素泵強(qiáng)化治療，出院時(shí)轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素類似物三針方案，這樣無論從方便性、經(jīng)濟(jì)性還是依從性方面，都利于患者出院后的血糖控制。

（3）方案升級 大家知道，2型糖尿病患者的β細(xì)胞功能會(huì)進(jìn)行性下降，原有的胰島素方案可能過段時(shí)間就無法有效控制血糖，此時(shí)就需要對方案進(jìn)行“升級”。當(dāng)基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥方案失效時(shí)，我們可以選擇增加餐時(shí)胰島素，有條件者還可以轉(zhuǎn)為胰島素泵治療，除此之外，《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(2016年版)》還給出了另一種選擇，即轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素類似物每日2～3次方案，這種方案不僅能夠有效控制全天血糖，而且給藥和劑量調(diào)整簡單方便，更利于患者長期依從治療。

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