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《內(nèi)分泌那些事兒》：沒有兩張完全相同的臉（病例剖析）

2017-11-08 來源：內(nèi)分泌時(shí)間  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：張孝騫教授有一句名言：疾病就像人的臉，沒有哪兩張是完全相同的。第一次接觸內(nèi)分泌，也就是在內(nèi)分泌第一堂課的總論學(xué)習(xí)中，就領(lǐng)教了內(nèi)分泌疾病的“一病多像、聲東擊西”的“狡詐”之處，用“千差萬別、瞬息萬變”來形容內(nèi)分泌疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸是不過分的。

 　   經(jīng)歷

 
　　張孝騫教授有一句名言：疾病就像人的臉，沒有哪兩張是完全相同的。第一次接觸內(nèi)分泌，也就是在內(nèi)分泌第一堂課的總論學(xué)習(xí)中，就領(lǐng)教了內(nèi)分泌疾病的“一病多像、聲東擊西”的“狡詐”之處，用“千差萬別、瞬息萬變”來形容內(nèi)分泌疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸是不過分的。
 
　　這一周門診坐診，可能是巧合，患者都像是商量好了一樣，一下來了好幾個(gè)相似但又不同的患者，他們的中心問題都與高催乳素（PRL）血癥相關(guān)。
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　　第一位患者，女性，32歲，月經(jīng)規(guī)律，無泌乳，已生育一個(gè)6歲男孩。2月前因頭痛于外院行頭顱、垂體MRI檢查結(jié)果提示：垂體微腺瘤。后頭痛自行緩解，前后2次查PRL分別為38ng/ml、42ng/ml。該如何處理？頭痛是否是垂體微腺瘤的表現(xiàn)？
 
　　第二位，也是一位女性患者，45歲，月經(jīng)規(guī)律，無泌乳。說是到了這個(gè)年齡，原本想查查看看自己是不是有更年期綜合征，結(jié)果性激素六項(xiàng)中PRL42ng/ml，較正常值升高了，因此來看門診，問要不要做核磁共振？
 
　　第三位，是位來復(fù)診的女性患者，28歲，月經(jīng)不調(diào)3年，結(jié)婚2年不孕。2月前查性激素中PRL明顯增高，但是她的甲狀腺功能也顯示異常，表現(xiàn)為TSH增高，F(xiàn)T3、FT4減低，目前甲狀腺激素替代治療正在進(jìn)行，此次定期復(fù)查，為調(diào)整藥物劑量而來。
 
　　第四位，是個(gè)男性患者，38歲，因性欲減退、勃起障礙1年就診。1年來沒有正規(guī)治療，中藥、西藥倒是吃了不少，癥狀沒輕，反倒逐日加重。于是抽血化驗(yàn)了血糖、血脂、甲狀腺功能、性激素等，當(dāng)日下午結(jié)果回報(bào)PRL260ng/ml，隨后又做了垂體MRI，結(jié)果提示垂體微腺瘤。
 
　　這幾位患者都是因高催乳素血癥而來。從臨床上說，高催乳素血癥是一個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測的結(jié)果，是一組臨床病理生理的狀態(tài)，這種狀態(tài)可以因疾病所致，也可因非疾病因素造成。高催乳素血癥的重點(diǎn)在于病因的尋找，而不是單單把PRL降至正常水平就可收工打烊。
 
　　PRL臨床正常值一般小于30ng/ml（或30ug/L、1.37nmol/L、500mIU/L)。在非妊娠期和哺乳期，生理活動(dòng)所致的PRL升高一般不超過100ng/ml，換種說法就是PRL升高超過100ng/ml，一般都考慮病理性因素。藥物（主要是抗精神類藥物）可引起PRL不同程度的升高，如80～150ng/ml，也有報(bào)道>500ng/ml；妊娠期和哺乳期，PRL明顯增高。
 
　　對于PRL增高的有妊娠可能的每一個(gè)患者首先應(yīng)該進(jìn)行HCG檢測，排除妊娠的可能。甲減、胰島素抵抗、腎功能或肝功能異常，是引起PRL升高的常見病理因素，依情況注意排除。
 
　　其次指南中特別說明由于血PRL受許多生理因素和應(yīng)激因素影響，因此測定血PRL水平有嚴(yán)格的采血要求，PRL水平顯著高于正常者一次檢查即可確定，當(dāng)PRL測定結(jié)果在正常上限3倍以下，至少檢測2次，以確定有無高PRL血癥。
 
　　對于第二位女性，PRL輕度增高，沒有明顯臨床癥狀，詢問病史中排除可能的藥物因素（精神神經(jīng)類藥物、含雌激素避孕藥、滅吐靈、甲氰咪胍、嗎丁啉、糖皮質(zhì)激素、中藥等)，其次排除妊娠(HCG測定)，復(fù)查PRL。
 
　　規(guī)范采血條件：月經(jīng)第2～4天，早晨空腹，靜坐1小時(shí)后（避免入睡、避免過度饑餓），上午10～11時(shí)抽血，盡可能避免影響到PRL升高的因素。如復(fù)查PRL結(jié)果正常，則高催乳素血癥診斷不成立，不必行核磁共振檢查，采用觀察性的治療，即暫時(shí)不進(jìn)行任何治療，隨診，觀察患者的臨床表現(xiàn)。
 
　　如復(fù)查PRL結(jié)果仍升高，依據(jù)指南輕度高PRL而沒找到明確病因或血PRL>100ng/ml均應(yīng)行鞍區(qū)影像學(xué)檢查，以排除或確定是否存在壓迫垂體柄或分泌PRL的顱內(nèi)腫瘤及空泡蝶鞍癥等，這時(shí)可行垂體核磁共振檢查，如結(jié)果為陰性則繼續(xù)采用觀察性的治療；如結(jié)果為陽性，則處理辦法可能與第一位患者類似。
 
　　接下來我們來分析第一位患者的情況。
 
　　垂體瘤尸檢檢出率約20%，正常人群中隨機(jī)MRI發(fā)現(xiàn)的機(jī)率為10%或更多，其中微腺瘤（<1cm）多見，指南中提到PRL腺瘤是最常見的垂體功能性腺瘤，約占全部垂體腺瘤的45%，是臨床上病理性高PRL血癥最常見的原因。
 
　　多數(shù)微腺瘤不發(fā)展為大腺瘤(約7%可生長為大腺瘤)，絕大多數(shù)微腺瘤為良性。針對第一位患者，依據(jù)指南：僅有PRL水平增高，而無PRL大腺瘤且未伴有閉經(jīng)、泌乳、不孕不育、頭痛以及骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)的垂體微腺瘤，可隨診觀察，故此患者暫不進(jìn)行特殊處理。
 
　　至于頭痛問題，患者可自行緩解，與垂體微腺瘤相關(guān)性不大。就微腺瘤而言，往往不會(huì)牽拉腦膜，故引發(fā)頭痛的可能性并不大。
 
　　第四位男性患者，反映出一個(gè)問題：即高PRL血癥，并不是女性的專利。高PRL血癥是導(dǎo)致男性勃起功能障礙的常見原因之一。反之，勃起功能障礙常常是高PRL血癥的最早臨床表現(xiàn)之一。
 
　　因此男性的ED就診，性激素水平篩查必不可少。檢查中發(fā)現(xiàn)其PRL明顯升高，當(dāng)血PRL>100ng/ml時(shí)，除外藥物影響的情況下，一般假陽性很少，依據(jù)指南：血PRL>100ng/ml均應(yīng)行鞍區(qū)影像學(xué)檢查，以排除或確定是否存在壓迫垂體柄或分泌PRL的顱內(nèi)腫瘤及空泡蝶鞍癥等。垂體的影像學(xué)檢查，MRI比CT更有優(yōu)越性。
 
　　核磁檢查發(fā)現(xiàn)該患者垂體微腺瘤。接下來的問題就是需不需要治療？
 
　　顯而易見，該患者有癥狀，所以需要治療。那選擇哪種治療方案呢？MRI發(fā)現(xiàn)腺瘤，無論大小，只要沒有壓迫癥狀，首選藥物治療。“逢瘤必手術(shù)”的理念在垂體腺瘤上不適用。越是垂體PRL大腺瘤，藥物治療效果越好，手術(shù)治療效果越差；而垂體PRL微腺瘤，可依據(jù)患者意愿，選用藥物治療或手術(shù)治療。
 
　　本例患者采用藥物治療，溴隱亭是我國目前最常使用的藥物。囑患者每天服半片（1.25mg），入睡前與食物同服，以避免胃腸等不良反應(yīng)，后每三天增加半片（1.25mg），逐漸加至2.5mg，每天兩次，一月后門診隨訪，據(jù)PRL水平調(diào)整藥物劑量。藥物治療需要長期堅(jiān)持，因?yàn)橥Ｖ怪委熀蟠贵wPRL腺瘤會(huì)恢復(fù)生長、導(dǎo)致高PRL血癥再次出現(xiàn)。后期患者的定期隨訪十分關(guān)鍵。
 
　　高PRL血癥的病因有藥物、垂體PRL瘤、下丘腦垂體柄疾病、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、慢性腎功能衰竭、肝硬化、胸乳部神經(jīng)刺激、異位PRL分泌、腎上腺功能低下、空泡蝶鞍綜合征、特發(fā)性等。
 
　　第三位患者是因長期的甲狀腺功能低下引起血PRL水平升高。針對此患者的高PRL血癥的治療，首先是祛因治療，患者PRL高的原因在甲減，故繼續(xù)給予甲狀腺素替代治療。
 
　　體會(huì)
 
　　疾病往往會(huì)和我們玩“變臉”游戲。臨床中碰到的，哪怕是典型病例，也幾乎沒有一個(gè)是與書本中所描述的特征完全符合的。同一疾病，不同面孔，這給臨床診斷及治療帶來一定的難度。診療共識或是指南的出現(xiàn)，似乎又把這種多樣性變得具體，使診療這項(xiàng)工作更有可操控性，有法可依。所以對于指南的精讀和解析，是一名合格醫(yī)生的必修課。
 
　　高PRL血癥是跨學(xué)科的一組病癥。由于影響血PRL水平的因素很多，排除可能的生理及應(yīng)激因素，采用嚴(yán)格的采血標(biāo)準(zhǔn)，對診斷高PRL血癥十分重要。在確診高PRL血癥后，首先要決定的是是否需要治療，其次是決定治療方案。
 
　　臨床中遇見的每一個(gè)病例都值得我們?nèi)ニ伎肌⑷タ偨Y(jié)。感謝這周的巧合安排，讓我重新溫習(xí)了垂體瘤的相關(guān)知識，也加深了對垂體瘤的進(jìn)一步認(rèn)識。
 
　　董鳳芹教授點(diǎn)評
 
　　導(dǎo)致PRL升高的原因很多，可以是生理性的，也可以是藥理性的或者是病理性的。對于PRL輕度升高的患者需首先考慮生理性原因，應(yīng)排除應(yīng)激等可能的影響因素后復(fù)查。對于明顯升高者，除外妊娠、哺乳等生理因素和使用藥物的藥理因素后需考慮病理性原因，通常為垂體瘤壓迫垂體柄或垂體泌乳素瘤或分泌泌乳素的細(xì)胞增生。若確診泌乳素瘤應(yīng)首選藥物治療，通常藥物治療即可獲得較好的效果。
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