馬向華江蘇省人民醫(yī)院

　　妊娠糖尿病（GDM）是指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常。GDM的概念與1型糖尿病、2型糖尿病等有本質(zhì)區(qū)別，它可能只是一種糖耐量異常，也可能是其他類型的糖尿病在妊娠期間顯現(xiàn)出來(lái)。所以，GDM應(yīng)在產(chǎn)后6周以上給予復(fù)查，重新按照非妊娠的常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)其歸屬。

　　GDM一直沒(méi)有全球統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床上GDM常用的診斷方法為二步法：口服50g葡萄糖，1小時(shí)后血糖超過(guò)指定的葡萄糖切點(diǎn)（≥7.8mmol/L）后，擇日再行100g糖耐量試驗(yàn)，測(cè)定空腹、1小時(shí)、2小時(shí)和3小時(shí)的血糖水平（相應(yīng)的切點(diǎn)分別為≥5.3mmol/L、≥10.0mmol/L、≥8.6mmol/L、≥7.8mmol/L），如果其中兩項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)便可確診GDM。

　　美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）在2002年開(kāi)始了“高血糖與妊娠不良結(jié)局關(guān)系（HAPO）”研究，該研究招募了來(lái)自世界9個(gè)國(guó)家15個(gè)中心的25505例志愿者，均在孕24~28周進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)。通過(guò)5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，即使血糖水平低于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨著孕婦空腹、1小時(shí)、2小時(shí)血糖水平的增加，母嬰妊娠不良結(jié)局的發(fā)生仍然呈函數(shù)增加，不良結(jié)局與血糖水平之間的關(guān)系不存在明顯界值，且與種族無(wú)關(guān)。HAPO研究結(jié)果公布后，國(guó)際妊娠合并糖尿病研究學(xué)組（IADPSG）于2010年發(fā)表了新的妊娠期高血糖診斷建議，推薦采用一步法診斷GDM：口服75g葡萄糖，分別測(cè)定空腹、1小時(shí)和2小時(shí)的血糖水平（相應(yīng)的切點(diǎn)分別為≥5.1mmol/L、≥10.0mmol/L、≥8.5mmol/L），如果其中一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)便可確診GDM。與二步法相比，一步法操作更簡(jiǎn)單，診斷敏感性更高。2011年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南也推薦使用一步法診斷GDM。

　　一步法診斷標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后很快被應(yīng)用于臨床實(shí)踐，對(duì)使用一步法診斷的GDM孕婦進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)使妊娠期高血壓、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒等發(fā)生率減少，但一步法顯著增加了GDM的患病率。依照新的一步法標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)GDM的患病率增加至18%，而采用二步法標(biāo)準(zhǔn)則僅為5%~6%。2011年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）就GDM篩查和診斷方案發(fā)表評(píng)述：盡管少量臨床研究證實(shí)使用一步法診斷有利于減少新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率，但是對(duì)輕癥的妊娠期高血糖而言，進(jìn)行干預(yù)與不干預(yù)相比最終結(jié)局是否得到改善還需更多的研究來(lái)證實(shí)。采用一步法診斷GDM不僅使其患病率呈倍數(shù)增加從而增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，而且給那些“額外”被診斷為GDM的孕婦帶來(lái)精神上的負(fù)面影響。今年3月，NIH就GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)召開(kāi)小組會(huì)議并發(fā)布專家共識(shí)，該共識(shí)部分肯定了一步法診斷對(duì)母嬰妊娠結(jié)局的益處，同時(shí)指出過(guò)高的GDM患病率也增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，就目前的證據(jù)而言，其最終效益仍存在多種疑問(wèn)，尚不能成為GDM篩查和診斷的推行方案。因此，ACOG和NIH均建議繼續(xù)采用二步法診斷GDM。

　　既然一步法和二步法的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)缺點(diǎn)，那么，在日常醫(yī)療工作中應(yīng)如何選擇呢？作者認(rèn)為，一步法更合理。首先，GDM并非真正意義上的糖尿病，通過(guò)產(chǎn)后復(fù)查，大多數(shù)GDM實(shí)為IGT或IFG等糖尿病前期狀態(tài)。對(duì)糖尿病前期的干預(yù)很有可能終止、甚至逆轉(zhuǎn)其向糖尿病的發(fā)展，令患者恢復(fù)正常的糖代謝，但是在日常醫(yī)療工作中糖尿病前期往往被漏診。所以，早期檢出糖尿病前期至關(guān)重要，GDM檢出指標(biāo)的敏感性越高越好，而一步法比二步法敏感性更高。另外，糖尿病帶來(lái)的巨大醫(yī)療費(fèi)用主要由糖尿病晚期并發(fā)癥所致，而臨床上許多糖尿病患者在初診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥，因此更敏感的GDM診斷指標(biāo)有助于糖尿病的早期診斷，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。最后，不必?fù)?dān)心那些“額外”被診斷為GDM的孕婦在精神上的負(fù)擔(dān)，因?yàn)镚DM必須在產(chǎn)后6周以上給予復(fù)查，重新按照常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)其歸屬。

　　綜上所述，作者認(rèn)為——與二步法相比，一步法更加合理。