本文作者：弗朗賽斯科?魯比諾(FrancescoRubino)：減重代謝外科世界級(jí)名醫(yī)，提出解釋減重手術(shù)對(duì)代謝綜合征治愈機(jī)制的經(jīng)典假說(shuō)——“前腸、后腸”學(xué)說(shuō)。

　　2016年5月底，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)官方雜志《糖尿病護(hù)理》發(fā)表了新的臨床指南，公布了2型糖尿病的新療法，使近一個(gè)世紀(jì)以來(lái)的治療方法發(fā)生了根本變化。該指南得到了全球45個(gè)專業(yè)協(xié)會(huì)的認(rèn)可。指南中提出，改變胃腸道結(jié)構(gòu)的代謝手術(shù)應(yīng)該成為符合條件患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。多次臨床實(shí)驗(yàn)表明，與改變生活方式和藥物干預(yù)相比，胃腸道手術(shù)能夠更有效地改善患者血糖水平，甚至能長(zhǎng)期緩解糖尿病癥狀。

　　我從上世紀(jì)90年代末期就開(kāi)始研究胃腸道手術(shù)與葡萄糖穩(wěn)態(tài)之間的聯(lián)系(見(jiàn)“手術(shù)的突破”)，在此過(guò)程中，我親眼看到了新指南的誕生，這是很多臨床科學(xué)家拋棄長(zhǎng)期偏見(jiàn)的結(jié)果。的確，從第一次觀察到手術(shù)可以改善糖尿病癥狀甚至治愈疾病，到正式寫進(jìn)治療指南，這個(gè)過(guò)程歷時(shí)將近100年(見(jiàn)“漫漫長(zhǎng)路”)。有證據(jù)表明，手術(shù)能使糖尿病癥狀緩解，并且不會(huì)反復(fù)，這給研究糖尿病發(fā)病原因的科研人員提供了支持，甚至重振了治愈糖尿病的希望。但是，要想取得進(jìn)一步的成果，研究人員必須跳出傳統(tǒng)思維。

　　手術(shù)的突破

　　1925年，《柳葉刀》雜志(Lancet)發(fā)表了一篇報(bào)導(dǎo)，描述了用于治療消化性潰瘍的胃腸道手術(shù)的“副作用”：幾乎一夜之間就能解決尿液里含糖量過(guò)高(糖尿)的問(wèn)題——當(dāng)時(shí)是糖尿病的主要癥狀。隨后的幾十年中，類似的觀察結(jié)果層出不窮。20世紀(jì)50年代中期減肥手術(shù)問(wèn)世后，這種現(xiàn)象越來(lái)越普遍，更多糖尿病患者因此接受了這類手術(shù)。20世紀(jì)80～90年代，減肥手術(shù)后可以緩解糖尿病癥狀的現(xiàn)象多次引起了人們的關(guān)注。

　　1999年，我在紐約市西奈山醫(yī)學(xué)院從事研究工作時(shí)，偶然讀到了一篇文章它顯示：接受了一項(xiàng)復(fù)雜的減肥手術(shù)(膽胰轉(zhuǎn)流術(shù))后，幾乎所有2型糖尿病患者術(shù)后血糖水平就恢復(fù)了正常，有的患者康復(fù)時(shí)間甚至只需一個(gè)月。他們甚至不用服藥和保持低熱量飲食。我對(duì)此非常好奇，胃腸道手術(shù)是否能直接用于糖尿病的治療?倘若手術(shù)也可以治療糖尿病，又是如何成功的呢?

　　第二天，我說(shuō)服導(dǎo)師向?qū)W院的審查委員會(huì)遞交申請(qǐng)，希望進(jìn)行相關(guān)的人體實(shí)驗(yàn)。雖然申請(qǐng)沒(méi)有成功，但是我們轉(zhuǎn)而利用大鼠，研究胃旁路手術(shù)究竟是否能直接影響葡萄糖穩(wěn)態(tài)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)了我們的假設(shè)，2年多后，我們發(fā)表了相關(guān)論文。

　　2006年和2007年，外科研究團(tuán)隊(duì)證實(shí)，手術(shù)對(duì)人類也有類似效果，其他團(tuán)隊(duì)也開(kāi)始研究相關(guān)的分子機(jī)制。除了這些研究，在2007年的首屆糖尿病手術(shù)峰會(huì)上，一個(gè)由臨床醫(yī)師和科學(xué)家組成的多學(xué)科小組審查了手術(shù)治療糖尿病的初步機(jī)理和臨床資料，確立了研究重點(diǎn)。本次峰會(huì)激發(fā)了研究人員的熱情，開(kāi)展了很多隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)在都成為了手術(shù)能治療糖尿病的有力證據(jù)。2015年9月，在第2屆糖尿病手術(shù)峰會(huì)上，手術(shù)被正式引入2型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)治療。

　　臨床轉(zhuǎn)變

　　從1980年到2014年，全世界患有糖尿病的成人數(shù)量翻了兩番，從1.08億增加到4.22億。其中約有90%的人患有2型糖尿病，這是導(dǎo)致腎功能衰竭、失明、神經(jīng)損傷、截肢、心臟病發(fā)作和中風(fēng)的主要原因。只有不到50%的2型糖尿病患者能夠通過(guò)改變飲食和運(yùn)動(dòng)方式或者服用藥物有效控制血糖水平。

　　20世紀(jì)20年代，新發(fā)現(xiàn)的胰島素發(fā)現(xiàn)成為了糖尿病的主流治療方法，以上建議意味著離經(jīng)叛道。但是，它們是建立在大量研究工作的基礎(chǔ)上，包括在過(guò)去十年中的11項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)。這些研究把大部分接受了手術(shù)的人（隨機(jī)試驗(yàn)中，超過(guò)80%的受試者在近5年中接受隨訪）分成2類。其中一類的糖尿病得到明顯緩解，另一類在減少服藥、運(yùn)動(dòng)和控制飲食的情況下，血糖水平保持穩(wěn)定（見(jiàn)下圖“大有好處”）。

　　非隨機(jī)化研究(包括對(duì)比接受手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)相應(yīng)治療的患者)表明手術(shù)還可降低心臟病發(fā)作、中風(fēng)和糖尿病并發(fā)癥的致死率。經(jīng)濟(jì)學(xué)分析也表明，手術(shù)費(fèi)用(約2～2.5萬(wàn)美元)雖然昂貴，但是這些費(fèi)用可在2年間回本，因?yàn)榛颊咝g(shù)后將節(jié)省下大量的藥物和治療費(fèi)用。

　　手術(shù)對(duì)糖尿病的影響是巨大的，然而，這一點(diǎn)用了將近1個(gè)世紀(jì)才被人們意識(shí)到。

　　我們現(xiàn)在知道，手術(shù)對(duì)糖尿病的療效不僅僅是減肥的結(jié)果。改變胃腸道的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)能直接影響葡萄糖穩(wěn)態(tài)。在過(guò)去十年中，研究發(fā)現(xiàn)了能解釋手術(shù)與糖尿病聯(lián)系的幾個(gè)可能機(jī)制。舉例來(lái)說(shuō)，手術(shù)似乎改變了胃腸激素的分泌數(shù)量和時(shí)間，進(jìn)而影響了胰島素的產(chǎn)生。實(shí)驗(yàn)還證明，手術(shù)增加了膽汁酸的產(chǎn)生，使細(xì)胞對(duì)胰島素更易感，或者增加了腸道細(xì)胞對(duì)葡萄糖的吸收，進(jìn)而降低了血糖水平。手術(shù)改變了腸道微生物的組成，也改變了腸道營(yíng)養(yǎng)感應(yīng)的效率。這是由腸道內(nèi)壁細(xì)胞檢測(cè)到特定營(yíng)養(yǎng)素，之后向大腦發(fā)送神經(jīng)信號(hào)來(lái)調(diào)節(jié)葡萄糖代謝的過(guò)程。

　　觀念的改變

　　要想利用最新的2型糖尿病研究成果，必須改變研究和治療工作中的思維模式。

　　胃轉(zhuǎn)流手術(shù)可有效治療2型糖尿病

　　目前，在嘗試多種方法失敗后，很多糖尿病患者和肥胖癥患者會(huì)灰心喪氣。得知通過(guò)手術(shù)能大大改善狀況甚至能治愈疾病，一些患者會(huì)得到極大鼓舞。但是，要鑒別哪些患者可以用手術(shù)治療，醫(yī)生必須確定其他治療方法都對(duì)此患者無(wú)效。患者和醫(yī)生都應(yīng)該先開(kāi)展完整而嚴(yán)格的常規(guī)處理，無(wú)效后再考慮手術(shù)。

　　手術(shù)這種治療手段得到廣泛認(rèn)可，將加快新治療方法的問(wèn)世。研究人員和臨床醫(yī)生正在嘗試用微創(chuàng)方法來(lái)模擬減肥手術(shù)。例如，阻止十二指腸或者小腸上部的腸內(nèi)信號(hào)也能減輕糖尿病癥狀，這已經(jīng)進(jìn)行了小鼠實(shí)驗(yàn)，也有多次人體實(shí)驗(yàn)。

　　胃腸道手術(shù)的影響葡萄糖穩(wěn)態(tài)和治療糖尿病的能力表明，該疾病的成因可能與腸道調(diào)節(jié)機(jī)制障礙有關(guān)。針對(duì)這個(gè)假說(shuō)的研究，可以得到如何預(yù)防甚至治愈糖尿病的信息。

　　盡管臨床試驗(yàn)和營(yíng)養(yǎng)-腸道信號(hào)機(jī)制研究有了令人注目的結(jié)果，轉(zhuǎn)變糖尿病“無(wú)法治愈、絕癥和由多余脂肪造成”的形象仍然需要一些想象力。愛(ài)因斯坦曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，想象力比知識(shí)更重要。手術(shù)和糖尿病的故事說(shuō)明，兩者缺一不可。