近年來，隨著生活水平的提高以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)，妊娠糖尿病患者日益增多。如何為糖尿病準(zhǔn)媽媽在懷孕前、妊娠期及分娩后提供幫助，成為每一位臨床工作者必備的技能。

　　本期，內(nèi)分泌君特約來自山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心的王建華主任醫(yī)師就此問題進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。

　　重視孕前準(zhǔn)備

　　妊娠期糖尿?。℅DM）屬于高危妊娠，對(duì)母嬰雙方皆有危害。

　　于孕婦，可顯著增加流產(chǎn)、死胎、妊高癥、泌尿生殖系感染、早產(chǎn)、難產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率等；于胎兒，可導(dǎo)致胎兒發(fā)育畸形、宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、巨大兒等，增加胎兒死亡率。

　　1.需對(duì)糖尿病婦女孕前進(jìn)行一次全面體檢。

　　重點(diǎn)檢查血糖（24h）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、尿常規(guī)、血壓、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)及心電圖，以便全面了解各代謝指標(biāo)的控制情況及是否存在心、腦、腎、眼等糖尿病并發(fā)癥或合并癥。

　　2.還應(yīng)教會(huì)患者基本知識(shí)與技能。

　　主要包括妊娠期的飲食及運(yùn)動(dòng)療法、胰島素注射、自我血糖監(jiān)測(cè)、低血糖的識(shí)別與處理等相關(guān)知識(shí)與技能。

　　3.在計(jì)劃懷孕前3-6個(gè)月便應(yīng)停用口服降糖藥，改用胰島素治療。

　　4.糖尿病妊娠合并高血壓者，應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下。

　　降壓藥物最好選擇鈣離子拮抗劑；由于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對(duì)胎兒有致畸作用、可減少胎盤血流量、有引起胎兒發(fā)育遲緩和胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，故在圍產(chǎn)期禁用。

　　只有當(dāng)血糖、血壓等各項(xiàng)指標(biāo)控制滿意、無嚴(yán)重并發(fā)癥及并發(fā)癥，病情已得到有效控制后，方可考慮懷孕。

　　不忘孕中篩——治——測(cè)

　　1.篩

　　篩什么？篩高危人群。

　　GDM的高危人群通常具有以下特征：①高齡孕婦（35歲以上）；②孕前超重或肥胖，孕期體重增長(zhǎng)過多、過快；③有糖尿病家族史；④既往有巨大兒分娩史、羊水過多或不明原因新生兒死亡史者；⑤多囊卵巢綜合征等。

　　什么時(shí)候篩？孕24-28周。

　　GDM患者往往沒有任何不適，極易被忽視。由于妊娠糖尿病多發(fā)生在妊娠中、晚期，所以，目前通行的做法是要求所有孕婦在孕24-28周時(shí)進(jìn)行75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）進(jìn)行糖尿病篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)。

　　篩的標(biāo)準(zhǔn)怎樣？比普通人更嚴(yán)。

　　GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)比普通人嚴(yán)格得多，普通人糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是空腹血糖＞7.0mmol/L和/或餐后2小時(shí)血糖＞11.1mmol/L。

　　而最新的妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：只要符合下面三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)即可確診：①空腹血糖＞5.1mmol/L；②餐后1小時(shí)血糖＞10.0mmol/L；③餐后2小時(shí)血糖＞8.5mmol/L。

　　2.治

　　說起治療，第一閃現(xiàn)腦海的是藥物治療？其實(shí)不然，患者最常問的，往往是：我應(yīng)該怎么吃？

　?。?）飲食治療

　　原則：保證需求，合理增重。

　　與普通糖尿病人不同，糖尿病孕婦的飲食需適當(dāng)放寬，既要保證孕婦和胎兒的能量需求，不發(fā)生饑餓性酮癥，又要避免因熱量攝入過剩導(dǎo)致血糖升高。在此前提下，還要注意營(yíng)養(yǎng)全面均衡，維持體重合理增長(zhǎng)。

　　每日食物：定時(shí)定量、少食多餐。

　　主食250-350g，粗細(xì)搭配；

　　蛋白質(zhì)增加至~100g；

　　多食綠色蔬菜如芹菜、小白菜、油菜、菠菜等；

　　適量吃草莓、櫻桃、柚子、青蘋果、獼猴桃等低糖水果；

　　少/不吃香蕉、荔枝、桂圓、葡萄等高糖水果及甜點(diǎn)；

　　水果每日限制200-400g，將熱量計(jì)入總熱量中。

　?。ㄒ陨鲜澄锿扑]是按每日總熱量每公斤體重30-35千卡進(jìn)行計(jì)算而得）

　　盡量做到定時(shí)定量、少吃多餐，每日5-6餐，為預(yù)防夜間低血糖，臨睡前最好加餐1次。

　　需要注意的是，飲食控制不能走極端。過度節(jié)食及控制體重，不僅容易發(fā)生低血糖及饑餓酮癥，也不利于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育；而如果熱量攝入過剩，則會(huì)導(dǎo)致體重增加過快及肥胖，后者可增加胰島素抵抗，加重糖代謝紊亂。

　?。?）運(yùn)動(dòng)治療

　　除非孕婦有糖尿病急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒等）、妊高癥或者需要保胎（如習(xí)慣性流產(chǎn)或先兆流產(chǎn)），建議所有孕婦均應(yīng)適當(dāng)參加戶外運(yùn)動(dòng)。

　　運(yùn)動(dòng)宜在飯后1小時(shí)進(jìn)行，持續(xù)半小時(shí)左右；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過大、以不引起宮縮為原則；運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目應(yīng)選擇較舒緩不劇烈的，如散步、緩慢的游泳和太極拳等。

　　另外，運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶糖塊、餅干、點(diǎn)心等，以便發(fā)生低血糖時(shí)備用。

　?。?）藥物治療

　　如果經(jīng)過飲食控制及運(yùn)動(dòng)療法血糖仍得不到有效控制，應(yīng)首選胰島素治療。胰島素不通過胎盤，無致畸作用，安全性好。

　　在使用胰島素時(shí)，最好選用人胰島素（或胰島素類似物），胰島素的治療方案以及用量應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果而定，并隨著孕期的改變隨時(shí)調(diào)整。

　　新近來自國(guó)外的研究顯示：口服降糖藥中的格列苯脲（即優(yōu)降糖）和二甲雙胍，在妊娠期可以安全使用，未發(fā)現(xiàn)有致畸作用。但迄今為止，口服降糖藥物在我國(guó)尚未被正式批準(zhǔn)用于妊娠糖尿病的治療。

　　3.測(cè)

　　測(cè)，檢測(cè)血糖、尿酮體、尿常規(guī)、血壓、眼底、體重、胎兒情況。

　　（1）血糖

　　為了給胎兒生長(zhǎng)發(fā)育營(yíng)造一個(gè)良好的環(huán)境，減少產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，妊娠期的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)要求比普通人更加嚴(yán)格，同時(shí)，還要盡量避免發(fā)生低血糖。

　　為此，一定要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，每周至少抽出兩天測(cè)全天血糖譜，包括三餐前、三餐后2小時(shí)及睡前血糖，必要時(shí)還要測(cè)凌晨3點(diǎn)的血糖。

　　需要注意的是，由于孕婦的腎糖閾降低，尿糖難以準(zhǔn)確反映血糖的實(shí)際水平，因此，不能因?yàn)榕略樁貌槟蛱莵泶嫜潜O(jiān)測(cè)。

　?。?）尿酮體

　　如果孕婦處于高燒、感染等應(yīng)激狀態(tài)，或食欲不振、拉肚子時(shí)，要同步檢查尿酮體及血糖。如果尿酮體陽(yáng)性，還要進(jìn)一步區(qū)別究竟是高血糖酮癥還是饑餓性酮癥，因?yàn)閮烧叩奶幚硗耆煌?/p>

　?。?）尿常規(guī)

　　如果尿蛋白陽(yáng)性，提示可能有糖尿病腎病或妊娠高血壓綜合征；如果尿白細(xì)胞陽(yáng)性，往往提示存在尿路感染。

　　（4）血壓

　　如果沒有特殊情況，每周需監(jiān)測(cè)非同日血壓不少于2次。如果合并高血壓，至少要堅(jiān)持每天早、晚各量一次血壓，并要求將血壓控制在130/80mmHg以下。

　　（5）眼底

　　每三個(gè)月查一次眼底，觀察有無視網(wǎng)膜病變或原有病變是否有加重。

　　（6）體重

　　觀察孕婦體重增長(zhǎng)是否在一個(gè)正常范圍內(nèi)。

　　一般說來，整個(gè)孕早期（12周以內(nèi)），孕婦體重增加應(yīng)小于2kg；

　　孕中、后期，每周孕婦體重增加0.3-0.5kg為宜；

　　肥胖者孕期總體重增加8kg左右，正常體重者增加12.5kg為宜。

　　注：稱體重時(shí)最好空腹，排完大小便，避免衣物過重，以確保準(zhǔn)確性。

　?。?）胎兒發(fā)育

　　分別在孕18周、28周、32周和36周進(jìn)行常規(guī)B超檢查，以觀察胎兒生長(zhǎng)是否符合孕周、判斷胎兒有否有發(fā)育畸形。

　?。?）胎心、胎動(dòng)

　　妊娠6個(gè)月以后，即可用胎心聽診器在腹部聽到胎兒的心跳聲，胎兒心跳比成年人要快，大約在120-160次/分,若平時(shí)持續(xù)高于160次/分，或低于110次/分，均屬異常。

　　妊娠16-20周開始出現(xiàn)胎動(dòng)，胎動(dòng)頻率為30-40次/12小時(shí)或3-5次/分屬于正常。

　　如果發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)≤3次/小時(shí)，12小時(shí)胎動(dòng)≤10-20次則為異常，往往提示胎兒宮內(nèi)缺氧。

　　產(chǎn)后管理

　　需要囑托產(chǎn)后復(fù)查、治療及哺乳等管理。

　　如果患者在懷孕之前就有糖尿?。ㄌ悄虿『喜⑷焉铮?，分娩結(jié)束后，可重新恢復(fù)孕前的治療。如果患者的糖尿病是在懷孕期間發(fā)生的（GDM），隨著分娩的結(jié)束，糖尿病往往會(huì)自行痊愈，不需要繼續(xù)用藥。

　　大多數(shù)GDM患者將隨著分娩的結(jié)束而自行痊愈，但有少數(shù)病情較重的患者例外。因此，有必要在產(chǎn)后6周作一次75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），以判斷每個(gè)病人產(chǎn)后糖尿病的轉(zhuǎn)歸情況，決定其是否需要繼續(xù)藥物治療。

　　數(shù)據(jù)顯示，1/3的GDM患者在產(chǎn)后5-10年發(fā)展為糖尿病，因此，在分娩之后每1-2年最好都要作一次OGTT，以篩查是否發(fā)生糖尿病或糖尿病前期。

　　另外，母乳喂養(yǎng)不是糖尿病人的禁忌癥，不過，母乳喂養(yǎng)在哺乳期間不宜使用口服降糖藥，而應(yīng)繼續(xù)采用胰島素治療（胰島素不會(huì)進(jìn)入母乳，對(duì)嬰兒非常安全）。