由于女性T1DM患者在孕前、孕期、妊娠以及產(chǎn)后各階對于T1DM的治療有別于普通患者，且各階段血糖控制目標也存在差異。

　　來自美國波士頓Joslin糖尿病中心的Feldman博士等人通過深入研究及總結，針對女性T1DM患者在上述各階段的不同特點及降糖目標給出了參考性治療措施，并將相關結果于2016年6月24日發(fā)表在CurrentDiabetesReports雜志。

　　1.孕前期護理

　?。?）孕前咨詢

　　由于血糖異常（特別是血糖升高）在女性備孕及懷孕前3個月不僅會造成自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇等，還與胎兒先天性畸形、心臟及神經(jīng)管缺陷存在一定聯(lián)系，因此該期需要嚴格控制患者血糖。

　　血糖控制目標：嚴格控制HbA1c在7%以下，且在無明顯低血糖的前提下盡可能接近6%。

　　孕前咨詢常常被人們忽略，但卻起到至關重要的作用。為安全起見，若患者處于備孕階段，醫(yī)生當推薦其先將血糖控制在目標范圍內(nèi)再考慮受孕；若患者高度懷疑已經(jīng)受孕，醫(yī)生應當根據(jù)具體情況給予藥物進行干預。

　?。?）營養(yǎng)咨詢

　　為了優(yōu)化血糖控制，患者不僅需要在膳食中準確而嚴格進行碳水化合物攝入量的控制，一定程度藥物營養(yǎng)治療也是必要的。特別是產(chǎn)前維生素和葉酸的攝入能夠降低孕婦DM患者發(fā)生新生兒先天性畸形的風險。

　?。?）DM控制

　　女性T1DM患者應當每月就診一次直至血糖控制達到目標。對孕婦而言，血糖控制目標為：HA1c＜7%，且在無嚴重低血糖的前提下盡可能使HA1c接近6%，建議空腹血糖維持在80-110mg/dL，餐后1h血糖達到100-155mg/dL。

　　2.妊娠期

　　T1DM孕婦的護理較復雜且需要包括內(nèi)分泌科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、配偶等在內(nèi)多方面的專業(yè)護理。由于T1DM患者體內(nèi)胰島素缺乏導致母體葡萄糖水平過高，過高的葡萄糖通過胎盤使胎兒體內(nèi)葡萄糖也升高，最終使胎兒體內(nèi)脂肪大量堆積增加巨大兒的發(fā)生風險，同時由于新生兒的能源物質(zhì)過盛或可增加其發(fā)生肥胖及葡萄糖調(diào)節(jié)受損的風險。

　?。?）胰島素治療

　　孕期對于T1DM患者而言，在無明顯低血糖癥狀出現(xiàn)的前提下，血糖控制水平應達到：空腹血糖60-99mg/dL，餐后血糖峰值100-129mg/dL，且HA1c＜6%。當孕婦餐前血糖>70mg/dL且無低血糖癥狀出現(xiàn)時推薦餐前10-15min服用胰島素藥丸。

　　此外，孕期胰島素的用藥計量不盡相同，前9周逐漸增加，9-16周逐漸降低，隨后繼續(xù)增加劑量至第37周，孕期最后一個月開始降低劑量。

　?。?）低血糖

　　T1DM患者中約有高達50%的孕婦或可發(fā)生嚴重低血糖事件。由于常在懷孕前3個月的夜間發(fā)生，因此多數(shù)情況下孕婦并無意識。

　　低血糖事件雖不會增加胎兒出生缺陷或死亡率，對胎兒心臟、呼吸、運動等功能也無明顯影響，但嚴重低血糖對母體及胎兒的影響較為不利。因此，T1DM的孕婦應在下述情況下及時監(jiān)測血糖，如：餐前、餐后、運動前后，若有必要還需監(jiān)測夜間血糖。

　?。?）高血糖

　　由于孕婦本身處于酮癥易發(fā)狀態(tài)，因此其血糖水平較低時便有可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。誘發(fā)DKA的因素包括：感染、胰島素泵出現(xiàn)問題或使用某種藥物（如：特布他林、糖皮質(zhì)激素等）。當患者出現(xiàn)高血糖時應及時注射胰島素進行治療。

　　孕婦分娩時血糖水平較孕期血糖水平而言，對新生兒影響更嚴重。當孕婦分娩時血糖水平<100mg/dL時，新生兒便極有可能發(fā)生低血糖風險，因此孕婦須控制好整個孕期血糖水平。

　?。?）高血壓

　　對于服用降壓藥的慢性高血壓患者而言，血壓控制目標為：收縮壓110-129mmHg，舒張壓65-79mmHg。若患者本身存在慢性高血壓，則在受孕前就需要進行降壓治療，且應服用副作用較小的降壓藥，如：多巴胺和拉貝洛爾，孕婦不推薦使用利尿劑、β-受體阻滯劑、阿替洛爾等，ACE-I和ARB類藥物可在妊娠中晚期使用。

　　（5）腎病

　　對于病情不復雜的T1DM患者，孕期尿蛋白排泄（UAE）率會有輕度升高，但妊娠后6周內(nèi)基本恢復正常，腎小球濾過率（GFR）孕期也將升高50%。相反，若患者出現(xiàn)糖尿病腎病且腎功能不足時，患者在妊娠期及妊娠后GFR會顯著降低甚至或可出現(xiàn)腎衰。

　?。?）視網(wǎng)膜病變

　　T1DM妊娠期女性，自身也可能引起短期視網(wǎng)膜功能減退，因此，建議每3個月進行一次眼底檢查，若病情嚴重就診頻率應相應增加。出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者若需治療可進行激光治療。

　?。?）神經(jīng)病變

　　由于DM會引起胃腸道反應，因此，T1DM女性在妊娠前就已存在的胃輕癱會加重妊娠期嘔吐癥狀。神經(jīng)病變存在多種表現(xiàn)形式，但應注意區(qū)分其與先兆子癇。

　?。?）高脂血癥

　　T1DM女性患者妊娠期若出現(xiàn)蛋白尿或視網(wǎng)膜病變，通常會有低密度脂蛋白（LDL）、膽固醇以及甘油三酯的升高，高密度脂蛋白(HDL)和總膽固醇可升高50%，甘油三酯可高達正常值的兩倍。

　　因此，患者應當在營養(yǎng)學家指導下減少飽和脂肪的攝入。若患者出現(xiàn)嚴重高甘油三酯血癥（>1000mg/dL），建議使用ω-3脂肪酸可減少胰腺炎的發(fā)生。

　　（9）甲狀腺功能減退

　　患橋本甲狀腺炎的女性患者妊娠期應每4-6周檢測一次TSH水平。TSH目標：妊娠期前3個月0.1-2.5μU/ml，妊娠期后3個月0.2-3μU/ml。由于妊娠期女性體內(nèi)升高的雌激素會使甲狀腺激素結合球蛋白增加，因此T4值應為正常值的1.5倍。

　　最佳治療方法為甲狀腺激素替代療法，在妊娠6-16周開始迅速加量，加至妊娠第20周后維持穩(wěn)定。通常在妊娠第10周，甲狀腺激素計量較基礎值增加30%，妊娠第20周，計量增加50%。此外，對于妊娠女性應每周再另加服兩片甲狀腺素片。通常，妊娠結束后甲狀腺激素便可恢復至妊娠前計量。

　?。?0）甲狀腺功能亢進

　　常見于Graves病，患者體內(nèi)甲狀腺激素受體結合抗體通常會升高，且會遺傳給后代。因此，妊娠期女性若患有Graves?。幢阋阎斡?，妊娠后其新生兒需要檢查甲狀腺功能以及心率。

　　美國甲狀腺協(xié)會等推薦：對于患有Graves病的妊娠女性，妊娠前3個月服用丙基硫氧嘧啶進行治療，妊娠4個月開始服用甲巰咪唑進行治療。在此期間禁用放射性碘進行治療，僅當患者無法服用抗甲藥物時考慮甲狀腺手術進行治療。

　?。?1）其他

　　若妊娠期女性血糖控制不佳，還會增加巨大兒和早產(chǎn)的風險，因此應在妊娠期嚴格控制血糖。

　　3.妊娠后

　?。?）胰島素劑量

　　妊娠后，患者對于胰島素高度敏感，因此需要減少其用量，通常減至妊娠期前50%的用量。且哺乳女性所需胰島素劑量須低于不哺乳女性患者用藥劑量。

　　（2）母乳喂養(yǎng)

　　對于T1DM女性患者而言，母乳喂養(yǎng)對母嬰都有很大裨益，不僅可以增加胰島素敏感性，減重，還可改善睡眠。若哺乳期患者仍需用藥，醫(yī)生應考慮藥物是否對新生兒產(chǎn)生影響。

　?。?）甲狀腺

　　對于哺乳期女性而言，左旋甲狀腺素片可用于治療甲狀腺功能減退患者，若患者甲狀腺功能亢進，中低計量的抗甲藥物亦可用于治療（甲巰咪唑20-30mg/d或丙硫氧嘧啶<300mg/d）。其中甲巰咪唑優(yōu)于丙硫氧嘧啶，且最佳服用時間為剛哺乳后。

　　（4）避孕

　　哺乳期避孕最佳方法為宮內(nèi)避孕裝置，不推薦單純孕激素或雌激素藥物避孕。