肥胖與超重：對2型糖尿病患者的發(fā)生與發(fā)展「推波助瀾」

　　當談到導致2型糖尿病的危險因素時，通常都會想到遺傳因素，實際上肥胖和超重也是導致2型糖尿病發(fā)生的危險因素之一。

　　近年來，隨著生活水平不斷增長，我國各個年齡層中肥胖和超重的人群以及糖尿病患者數(shù)量也不斷攀升，2型糖尿病和肥胖之間的關系也早在多項國際、國內(nèi)研究中得到證實。

　　肥胖和超重除了會導致糖尿病發(fā)生以外，對于已診斷糖尿病的患者來說，如果體重得不到良好的控制，不僅會導致其血糖控制效果不佳，還可能導致糖尿病相關并發(fā)癥提前發(fā)生，甚至導致腫瘤、高血壓、腦卒中等疾病伴發(fā)。因此，在進行糖尿病患者治療過程中，重視患者體重控制情況尤為重要。

　　血糖、體重雙管理：「并駕齊驅(qū)」控制2型糖尿病發(fā)展

　　實際上2型糖尿病合并肥胖的患者與普通2型糖尿病患者在血糖控制目標的制定上差別并不大，兩者不同之處在于，對于2型糖尿病合并肥胖的患者而言，控制血糖的同時也必須要重視體重的控制。

　　從預防患者糖尿病并發(fā)癥角度來說，在糖尿病的眾多并發(fā)癥中（如致心梗、腦梗及大血管病變等），肥胖對它們的影響甚至超過糖尿病，所以在對糖尿病合并肥胖患者治療過程中，僅關注血糖，而忽略體重，可能對患者未來并發(fā)癥產(chǎn)生不良影響，甚至加劇疾病的不良結(jié)局。

　　所以，為保證患者糖尿病治療的有效性，延緩糖尿合并癥發(fā)生，「肥胖」就是必須控制的問題，其中也包括腹部脂肪較多的患者和BMI超重的患者，加強患者體重控制，使患者體重的下降、BMI的下降，這將對于患者血糖平穩(wěn)，預防糖尿病并發(fā)癥發(fā)生意義重大。

　　糖尿病合并肥胖患者治療關鍵：減輕體重

　　對于2型糖尿病合并肥胖的患者而言，其治療的關鍵就是「如何減輕體重」。

　　一般在制定患者降糖用藥方案時，根據(jù)患者具體情況，利用以下四條原則進行定制要根據(jù)患者的具體情況進行制定，需要考慮的問題就要包括：

　　1.患者血糖最高值出現(xiàn)的時間；

　　2.是否已出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；

　　3.患者體重；

　　4.胰島功能好壞。

　　需要注意的是，面對肥胖的糖尿病患者，并為其制定治療方案時，最關鍵的是如何做到讓患者體重不會增加，甚至能夠?qū)崿F(xiàn)減輕。

　　在目前的降糖藥里，有多種藥物可對體重產(chǎn)生不同的影響，包括增加體重、減輕體重、中性作用等。

　　根據(jù)四條原則，再結(jié)合患者體重情況，為糖尿病合并肥胖的患者選擇最適合的藥物，同時對患者生活方式的干預的宣教也非常重要。

　　糖尿病合并肥胖患者用藥關鍵：不增加體重

　　首先應該清楚的是，什么時候需要選擇胰島素治療？

　　胰島素作為降糖藥中降糖作用最強的藥物，當患者出現(xiàn)以下情況時應考慮對其采用胰島素治療。

　　1.僅靠口服降糖藥物已不能控制患者血糖；

　　2.患者胰島功能較差；

　　3.血糖過高（比如HbA1c＞9%且空腹血糖值≥11mmol/L）。

　　胰島素不僅降糖效果好，且相較于口服藥來說更對肝腎功更安全，所以目前胰島素已成為了降糖治療中非常重要的方式。但是胰島素也有三大「缺點」：導致患者體重增加、導致低血糖發(fā)生以及注射方式不夠便捷。其中「導致患者體重增加」被喻為「潛在殺手」。比如一位糖尿病患者在經(jīng)過胰島素治療幾年后，體重增長了10kg，隨著其體重增加的還有心血管、腫瘤風險等疾病的患病風險。

　　這樣看來，雖然患者血糖得到了控制，卻可能因體重控制不佳而導致了更多的問題發(fā)生。臨床中不少醫(yī)師對此感到左右為難，事實上眾多指南、共識，都提出了指導性的建議：

　　1.口服藥物階段，使用不會增加體重，甚至減輕體重的口服降糖藥。

　　2.胰島素治療階段，可以選擇相對對體重增加不明顯的案例。比如，長效胰島素較短效胰島素更不易引起患者體重增加，而長效胰島素中例如像地特胰島素，這類藥物可實現(xiàn)不增長患者體重。

　　地特胰島素實現(xiàn)這一藥效的機制是：其具有特殊的分子結(jié)構(gòu)，在進行皮下注射后，大體積分子的進入了肝臟部位，肝臟將能量合成糖原儲存起來，糖不會進入外周、皮下及內(nèi)臟中形成多余的脂肪，也就實現(xiàn)了患者使用地特胰島素治療后不會出現(xiàn)體重增加情況。

　　小結(jié)

　　綜上所述，在糖尿病治療過程中，患者血糖和體重的控制都是需要臨床醫(yī)生關注的地方，尤其是對于糖尿病合并肥胖的患者來說，在為其定制治療方案時，應該盡量避免可能導致肥胖的藥物，選擇不增重甚至可實現(xiàn)減重的藥物，使患者的治療方案更有針對性，使患者在穩(wěn)定血糖的同時，也延緩了其他并發(fā)癥的發(fā)生。