TheNewEnglandJournalofMedicine雜志近期推出“液體和電解質(zhì)紊亂”系列專題，其中報道了一例糖尿病酮癥酸中毒病例，診療重點是酸堿平衡紊亂。

　　病例描述

　　患者為一名15歲男孩，自5歲起患糖皮質(zhì)激素依賴性腎病綜合癥。入院前16h，因胸痛、惡心并發(fā)展為腹痛到社區(qū)急診科就診?；颊吣I病綜合癥處于緩解期，正服用糖皮質(zhì)激素類藥物和環(huán)孢酶素A。

　　患者及其母親稱，在過去的一周內(nèi)，患者覺得非常口渴，曾大量飲水。入院當(dāng)天，患者曾多次嘔吐；沒有發(fā)熱、咳嗽、鼻漏或腹瀉，也沒有家庭成員、朋友或同伴生病。

　　在病情出現(xiàn)期間，患者常用的藥物有潑尼松（50mg/天）、環(huán)孢霉素A（125mg，每天2次）、依那普利（10mg/天）和雷尼替丁（75mg/天）。此外，患者開始服用重組人生長激素治療糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的身材矮小癥。在過去幾周內(nèi)，尿液檢查顯示尿蛋白陰性。

　　到達(dá)急診科后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者呼出的氣體有類似蘋果的味道，手指針刺法測定血糖高于正常上限。實驗室檢查血糖849mg/dL，靜脈血氣分析顯示：pH7.19，二氧化碳分壓（PCO2）18mmHg，氧分壓（PO2）40mmHg，碳酸氫鹽7mmol/L。

　　血鈉125mmol/L，血鉀6.2mmol/L，氯化物81mmol/L，總二氧化碳8mmol/L，陰離子間隙升高到36mmol/L。其它實驗室檢測指標(biāo)還包括：血清尿素氮54mg/dL（19mmol/L），肌酸酐1.5mg/dL（133μmol/L），肌酸激酶20U/L，肌原蛋白<0.04μg/L。心電圖和胸部影像結(jié)果正常。尿檢葡萄糖++++，酮體強陽性，白蛋白陰性。

　　由于社區(qū)醫(yī)院沒有重癥監(jiān)護(hù)病房，所以1h內(nèi)給患者快速靜脈注射生理鹽水（10ml/kg體重）和應(yīng)激劑量糖皮質(zhì)激素（25mg甲基強的松），隨后將患者轉(zhuǎn)移到綜合性醫(yī)院，直接進(jìn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）。在途中，靜脈滴注常規(guī)胰島素0.15單位/kg/h，并補充300ml0.9%的生理鹽水。

　　到達(dá)PICU后，對患者進(jìn)行體檢，血壓127/79mmHg，脈搏146次/分，呼吸速率34次/分，氧飽和度99%（呼吸空氣）?；颊唧w重42kg（而2周前就診時體重46kg），身高143cm。在與患者接觸中，患者保持清醒，反應(yīng)靈活正常。

　　頭部、眼、耳、鼻和咽喉檢查正常；肺呼吸音清晰；心率較快，無雜音、奔馬率和摩擦音；腹部柔軟，無觸痛；面部呈庫欣綜合征樣面容，臉上除了少許痤瘡樣傷疤外，沒有皮疹。神經(jīng)病學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)局灶性損傷。

　　入院時實驗室檢查結(jié)果顯示，血鈉水平136mmol/L，血鉀5.6mmol/L，血清氯化物101mmol/L，血清二氧化碳9.2mmol/L（陰離子間隙26mmol/L）。血清尿素氮51mg/dL（18mmol/L），肌酸酐1.7mg/dL（150μmol/L），血漿葡萄糖595mg/dL（33mmol/L），血鈣10.4mg/dL（2.6mmol/L），血磷4.2mg/dL（1.4mmol/L）。

　　全血細(xì)胞計數(shù)示：紅細(xì)胞壓積44.8%，白細(xì)胞計數(shù)2.3萬/mm3，血小板計數(shù)28.5萬/mm3。靜脈血氣分析顯示pH值為7.21，CO2分壓為25mmHg，碳酸氫根鹽10mmol/L，氧分壓為33mmHg。

　　治療策略

　　這位病人的最佳治療策略是什么？下面有4種治療選擇，你支持哪一個？

　?。?）首先快速注射胰島素，隨后換成靜脈滴注0.15單位/kg/h，并補充生理鹽水，補充量為所需維持量的1.5-2倍，持續(xù)24h。

　?。?）將胰島素滴注量降為0.1單位/kg/h，靜脈輸液換成0.45%的生理鹽水，補充量為所需維持量的1.5-2倍。

　?。?）將胰島素滴注量降為0.05單位/kg/h，在靜脈輸液中加入一些碳酸氫鹽（液體補充量為維持量的1.5-2倍），一旦血糖水平≤300mg/dL（≤16.7mmol/L），靜脈輸液需要加入葡萄糖。

　?。?）胰島素滴注量繼續(xù)保持0.1單位/kg/h，給予0.45%的生理鹽水（不需加入碳酸氫鹽），補充量為維持劑量的1.5-2倍。一旦血糖水平≤300mg/dL，在靜脈輸液中加入葡萄糖。同樣，當(dāng)血鉀水平低于5.2mmol/L時，在輸液中加入20mmol/L的鉀。