結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移腔鏡開腹直腸癌肝轉(zhuǎn)移

2019-11-14 來源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：通過本研究發(fā)現(xiàn)，雖然LLR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組，并且生存時(shí)間二組之間無顯著性差異。但是，腹腔鏡肝切除對于病灶數(shù)目及位置要求苛刻。通過臨床資料可以發(fā)現(xiàn)，兩組病灶中位數(shù)均為1個(gè)，而且最多2個(gè)病灶，腫瘤中位直徑只有3cm。

近期西班牙學(xué)者發(fā)表了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究，探討了結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者腹腔鏡切除對比開腹手術(shù)切除的治療效果。

相關(guān)背景

對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLM），開腹肝切除術(shù)一直以來是外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，5年生存率可以達(dá)到40%-60%。2000年時(shí)，曾經(jīng)有人提出CRLM腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證：病灶應(yīng)小于5cm，且位于II-VI段。既往國際專家共識曾經(jīng)比較過開腹與腹腔鏡肝切除在圍手術(shù)期安全性的差異，也比較過其短期生存方面的差異，但是尚缺乏高級別證據(jù)的研究。

主要研究結(jié)果

本研究是一項(xiàng)單中心前瞻性的隨機(jī)對照研究。首要研究終點(diǎn)，是評價(jià)兩種手術(shù)切除方式圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，次要研究終點(diǎn)是總生存（OS）和無病生存（DFS）方面是否存在差異。該研究由西班牙VirgendelaArrixaca大學(xué)醫(yī)院開展，納入193例CRLM患者：腹腔鏡肝切除（LLR）組96例，開腹組97例（圖1）。

手術(shù)切除方式包括不規(guī)則切除、肝段切除、右后葉切除、左外葉切除、左半肝切除；患者年齡大于18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者（包括ASA>III、肝硬化、ECOG>2）；播散性疾?。I上腺轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜種植轉(zhuǎn)移、多發(fā)病灶或雙葉分布病灶、腫瘤直徑大于10cm、腫瘤侵犯大血管、不可切除的肝外轉(zhuǎn)移）；外科切除程序復(fù)雜（二次肝切除，原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移病灶同期切除，右半肝切除，擴(kuò)大右半肝切除及分期肝切除）。

從2005-2016年接受CRLM手術(shù)的540例患者中，根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn)，最終入組193例患者（表1）。

術(shù)后并發(fā)癥方面，LLR組發(fā)生率為11.5%，開腹組23.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.025）。但是，IIIa級以上并發(fā)癥，兩組之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（13.4%vs.6.25%;p=0.095）。肝門阻斷在LLR組中頻率更高，中位阻斷時(shí)間更長。LLR組中位住院時(shí)間更短（4天；范圍：2–6天），開腹組（6天；范圍：3–54天）（p<0.001）（表2）。

所有患者隨訪時(shí)間大于1年。開腹組1/3/5/7年OS率是93.6%/69.7%/47.4%/35.5%；腹腔鏡組1/3/5/7年OS率是92.5%/71.5%/49.3%/35.6%（p=0.82）；開腹組1/3/5/7年DFS率是61.6%/27.2%/23.9%/17.9%；腹腔鏡組1/3/5/7年DFS率是72.2%/33.5%/22.7%/20.8%（p=0.23）（圖2）。

討論

通過本研究發(fā)現(xiàn)，雖然LLR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組，并且生存時(shí)間二組之間無顯著性差異。但是，腹腔鏡肝切除對于病灶數(shù)目及位置要求苛刻。通過臨床資料可以發(fā)現(xiàn)，兩組病灶中位數(shù)均為1個(gè)，而且最多2個(gè)病灶，腫瘤中位直徑只有3cm。所以，腹腔鏡肝切除要求肝臟腫瘤負(fù)荷輕，而復(fù)雜肝切除或聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的CRLM患者，還是應(yīng)該采用開腹切除的方式。

此外，筆者認(rèn)為，對于一些多發(fā)肝轉(zhuǎn)移或者存在化療消失病灶的患者，可能本身就無法在術(shù)前準(zhǔn)確確定肝轉(zhuǎn)移數(shù)目，開腹切除能夠視野更好的暴露肝臟，進(jìn)而進(jìn)行更加充分的游離探查以及術(shù)中超聲的掃查，從而確保所有肝轉(zhuǎn)移，不管是術(shù)前定位、影像學(xué)消失還是術(shù)中新發(fā)病灶，都能夠獲得根治性切除，從而使患者獲益。

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