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遇到碘難治性甲狀腺癌這個(gè)硬茬怎么辦?

2018-11-23 來源:ai幫幫之聲  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:隨著患者和醫(yī)生對(duì)甲狀腺癌重視程度的不斷提升,越來越多的甲狀腺癌患者得到了及時(shí)的治療,患者的生存率和生存期得到了顯著的改善。

甲狀腺癌是近些年來全球范圍內(nèi)發(fā)病率不斷攀升的常見內(nèi)分泌腫瘤。過去10年中,甲狀腺癌的發(fā)病率以每年6.4%的增幅上升。但與此同時(shí),甲狀腺癌的死亡率卻在逐年下降。

隨著患者和醫(yī)生對(duì)甲狀腺癌重視程度的不斷提升,越來越多的甲狀腺癌患者得到了及時(shí)的治療,患者的生存率和生存期得到了顯著的改善。只不過,在這向好的大趨勢(shì)之中,碘難治性甲狀腺癌這個(gè)硬茬始終是患者生路上的一塊絆腳石。

碘難治性甲狀腺癌更精確的描述是131I難治性/抵抗性分化型甲狀腺癌。所謂的分化型甲狀腺癌(DTC)是占甲狀腺癌90%以上最主要的一類亞型,包括:

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)

甲狀腺濾泡狀癌(FTC)

Hürthle細(xì)胞甲狀腺癌(HTC)

除DTC外,甲狀腺癌還有甲狀腺未分化癌(ATC)和甲狀腺髓樣癌(MTC)兩種亞型。

臨床上,絕大多數(shù)的分化型甲狀腺癌患者可通過手術(shù)、131碘(131I)治療和甲狀腺素抑制治療后獲得良好預(yù)后并長(zhǎng)期生存。

131I是一種放射性核素。由于碘是甲狀腺合成甲狀腺素的主要原料,因而131I能被甲狀腺濾泡上皮攝取??诜?,大部分131I會(huì)隨尿排出體外,存留體內(nèi)的部分幾乎全部富集在有功能的甲狀腺組織中,通過釋放微量射線破壞甲狀腺組織。131I治療在手術(shù)后被用來清除殘留的甲狀腺組織(清甲)或清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶(清灶),從而改善預(yù)后、延緩復(fù)發(fā)、降低復(fù)發(fā)率和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。與手術(shù)+促甲狀腺素(TSH)抑制治療模式相比,手術(shù)+131I清甲+TSH抑制治療模式使DTC的復(fù)發(fā)率和死亡率明顯降低。

但是,一部分DTC患者的病灶會(huì)逐漸表現(xiàn)為失分化,喪失攝碘能力而無法從131I治療中獲益,這樣的疾病被定義為放射性碘難治性/抵抗性分化型甲狀腺癌(RR-DTC)。RR-DTC患者較攝碘良好的患者生存期大大縮短,平均生存期僅為3~5年,10年生存率為10%。

與ATC和MTC這種在一開始就不會(huì)接受131I治療的患者不同,失分化甲狀腺癌是在自然進(jìn)程和治療過程中由分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)變而來,這種埋藏在希望之中的困境幾乎威脅到了所有正在接受131I治療的患者。

目前,壞消息是我們并沒有什么有效的辦法阻止部分接受131I治療患者向RR-DTC的轉(zhuǎn)變。但好消息是,當(dāng)患者發(fā)展為RR-DTC時(shí),我們?nèi)匀挥兴幙捎?。根?jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)醫(yī)學(xué)指南的推薦,兩款抗血管生成藥物索拉非尼和侖伐替尼可用于RR-DTC患者的后續(xù)治療。

索拉非尼

索拉非尼是一種血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)抑制劑,可以抑制新生血管的形成和切斷腫瘤細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)而達(dá)到遏制腫瘤生長(zhǎng)的目的。

索拉非尼是全球第一個(gè)通過臨床試驗(yàn),被證明對(duì)RR-DTC患者有明確獲益的藥物。在3期臨床試驗(yàn)中,索拉非尼對(duì)比安慰劑延長(zhǎng)患者的中位無進(jìn)展生存期5個(gè)月(10.8個(gè)月vs5.8個(gè)月)。

在研究結(jié)果公布后,美國(guó)食品藥品管理局(FDA)、歐盟藥品管理局、日本PMDA、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局(原中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理總局)相繼批準(zhǔn)了索拉非尼在此類患者中的應(yīng)用。

侖伐替尼

侖伐替尼是與索拉非尼同屬于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)抑制劑,靶點(diǎn)還包括成纖細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體(FGFR1-4)、血小板衍生生長(zhǎng)因子受體α(PDGFRα)、RET和KIT。

侖伐替尼是第二個(gè)被證實(shí)對(duì)RR-DTC有效的靶向藥物。在3期臨床試驗(yàn)(SELECT研究)中,侖伐替尼相比于安慰劑可以大幅度提升患者的中位無進(jìn)展生存期(18.3個(gè)月vs3.6個(gè)月),使超過半數(shù)患者的疾病在1年半內(nèi)不會(huì)發(fā)生進(jìn)展。

盡管索拉非尼和侖伐替尼沒有在同一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中對(duì)比過,但目前間接的對(duì)比表明,侖伐替尼可能會(huì)為RR-DTC患者帶來更好的生存獲益。

目前,侖伐替尼用于放射性碘難治性分化型甲狀腺癌的適應(yīng)癥在美國(guó)已經(jīng)獲得FDA批準(zhǔn),但由于藥品地區(qū)流通的問題,侖伐替尼仍需要在我國(guó)先進(jìn)行臨床試驗(yàn)之后才可以申報(bào)。

對(duì)于急需用藥的患者,其實(shí)完全可以通過參加臨床試驗(yàn)的形式得到治療。相比于其他未上市新藥的臨床試驗(yàn),相關(guān)適應(yīng)癥已獲批的侖伐替尼進(jìn)行該項(xiàng)臨床試驗(yàn)的意義更多在于遵循我國(guó)的藥品監(jiān)管,而非驗(yàn)證已經(jīng)相對(duì)明確療效。這對(duì)患者而言,風(fēng)險(xiǎn)和收益會(huì)是顯而易見的。

在該項(xiàng)臨床試驗(yàn)中,對(duì)放射性碘難治性分化型甲狀腺癌(RR-DTC)的定義包括:

經(jīng)所有放射性碘掃描均顯示不存在碘攝入的一個(gè)或多個(gè)可測(cè)量病變——病灶不攝入碘

一個(gè)或多個(gè)可測(cè)量病變?cè)诜派湫缘?31治療12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展,盡管治療前或治療后掃描顯示出放射性碘親和力——攝入碘但無效

入組前末次給藥距離研究入組至少6個(gè)月,放射性碘131的累積活性>600mCi或22GBq——碘累積量已過高

如果患者符合包括上述RR-DTC定義在內(nèi)的入組條件,或許可以參加侖伐替尼在中國(guó)進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。

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