【目的】

子宮肌瘤微波消融治療的目的是利用熱能將子宮肌瘤原位滅活，使肌瘤縮小并控制進(jìn)一步生長或使肌瘤完全消失，減輕或消除臨床癥狀，保留子宮及其生育能力。

【治療原則】

術(shù)前具備完善的兩種影像學(xué)方法，如超聲及核磁共振評(píng)估肌瘤大小、位置、內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)；術(shù)前明確病理，如粗針組織活檢獲取病理；可采取化學(xué)消融（如無水酒精）和熱消融（如射頻、微波、激光）治療子宮肌瘤。其基本原則是安全第一、有效地消融病灶組織，包括以下內(nèi)容:

1.消融治療前須充分評(píng)估患者的一般狀況、肌瘤的類型、位置、大小、血供,有無伴發(fā)的臨床癥狀，有無治療的必要性。

2.有無安全的穿刺路徑，預(yù)測(cè)消融的可行性及效果，確定治療措施與步驟，化學(xué)消融適用于較小且遠(yuǎn)離子宮漿膜層的瘤體，原則上為具備熱消融儀器盡量選擇熱消融。

3.保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、完全性消融治療。

4.選擇確切的穿刺治療途徑，選擇經(jīng)腹或經(jīng)陰道監(jiān)控治療過程。

5.確立科學(xué)合理的隨訪計(jì)劃。

【適應(yīng)證】

癥狀性子宮肌瘤(并合并有月經(jīng)過多或繼發(fā)性貧血)患者，未生育或已婚已育強(qiáng)烈希望保留子宮者，年齡(＜5O歲)。

1.肌壁間肌瘤直徑5cm上下。

2.黏膜下肌瘤直徑＞2cm。

3.寬蒂的漿膜下肌瘤直徑＜10cm，＞5cm、蒂部寬＞4cm。

4.手術(shù)挖除肌瘤后復(fù)發(fā)并合并復(fù)發(fā)癥狀者。

5.經(jīng)其他方法治療后肌瘤復(fù)發(fā)(手術(shù)肌瘤挖除、高頻聚焦超聲治療或射頻自凝刀治療等)。

6.拒絕手術(shù)或其他治療方法，自愿選擇消融治療者。

【禁忌證】

1.患者處于孕期、哺乳期、月經(jīng)期。

2.帶蒂漿膜下肌瘤。

3.肌瘤緊鄰腸管、膀胱、大血管等重要器官,且無安全穿刺路徑者。

4.有未被控制的盆腔炎癥。

5.嚴(yán)重凝血功能障礙：血小板小于50×109g/L，凝血酶原時(shí)間大于25秒，凝血酶原活動(dòng)度小于40%。

6.肝、腎等重要器官功能障礙。

7.宮頸TCT檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。

8.肌瘤短期迅速增大，不能排除肉瘤樣變。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)體格檢查，詢問病史，有心腦血管疾病及糖尿病者，術(shù)前予以相應(yīng)治療，調(diào)整身體狀態(tài)。

2.術(shù)前檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、傳染病、甲狀腺功能全套、PTH、生化全套、腫瘤標(biāo)記物、胸片、心電圖、腹部增強(qiáng)CT或MR、超聲造影等。

3.充分告知患者或其法定代理人患者疾病情況、治療目的、治療風(fēng)險(xiǎn)、當(dāng)前治療現(xiàn)狀和替代治療方法，并于術(shù)前簽署知情同意書。

4.患者術(shù)前行腰麻鎮(zhèn)痛或全身麻醉準(zhǔn)備，以便患者更好配合。

5.育齡女性應(yīng)在月經(jīng)干凈后3～5d方可手術(shù)，避免在經(jīng)期內(nèi)行手術(shù)治療。

6．手術(shù)前應(yīng)禁食8h。

7.術(shù)前當(dāng)天給予預(yù)防性圍手術(shù)期抗感染治療。

【操作方法】

1.術(shù)前對(duì)病灶行多角度、多切面超聲檢查，明確病灶的位置及與周圍組織的解剖關(guān)系，常規(guī)進(jìn)行超聲造影檢查，記錄動(dòng)態(tài)影像。明確安全進(jìn)針路徑，根據(jù)瘤體大小及位置采用不同的消融方法，必要時(shí)選擇融合導(dǎo)航技術(shù)指導(dǎo)進(jìn)針。

2.根據(jù)進(jìn)針路線選擇仰臥位或截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，由麻醉師實(shí)施麻醉管理。

3.選取安全、較近的路徑，在影像（推薦超聲）引導(dǎo)下避開腹部血管、氣管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。

4.熱消融治療時(shí)須根據(jù)具體消融選擇形式、病灶大小、病灶周圍毗鄰、設(shè)備廠家推薦值等情況酌情控制；消融方法推薦使用“固定消融技術(shù)”，將熱源固定于病灶中持續(xù)將其熱消融。實(shí)施超聲監(jiān)測(cè)消融范圍，確保病灶于三維上能實(shí)現(xiàn)整體熱消融。

5.依據(jù)實(shí)時(shí)超聲顯示病灶完全被熱消融產(chǎn)生的強(qiáng)回聲所覆蓋，停止熱消融。待氣化消散，再次行超聲造影檢查評(píng)估熱消融無灌注區(qū)情況，確保消融完全。

6.消融結(jié)束后拔出消融針，下腹壓迫、臥床休息，注意觀察生命體征及腹部情況等，必要時(shí)超聲檢查術(shù)區(qū)水腫及腹部血腫、陰道出血等情況。治療后應(yīng)至少住院觀察1～2d。需要再次治療者，可在前次治療后1周左右進(jìn)行。

【注意事項(xiàng)】

1.有效治療應(yīng)包括腫瘤及其周圍正常組織0.5cm，力求達(dá)到腫瘤完全滅活及所需的無瘤邊緣，防止復(fù)發(fā)；

2.較大腫瘤或多發(fā)腫瘤單針治療效果欠佳，采取多針、分次治療有助于提高療效。

3.病灶位置特殊，如靠近卵巢、子宮動(dòng)脈、宮頸、膀胱、髂血管、腸道者，消融治療應(yīng)慎重，術(shù)中把控針道及消融功率，需術(shù)前告知相關(guān)并發(fā)癥等情況。

4.對(duì)體積較大腫瘤的微波消融治療，注意進(jìn)行周邊封閉和凝固內(nèi)部滋養(yǎng)血管。

5.微波消融針較粗，應(yīng)注意預(yù)防出血，盡量減少穿刺進(jìn)針次數(shù)。

6.測(cè)溫針具可監(jiān)測(cè)治療有效溫度，判斷療效及監(jiān)護(hù)重要組織器官溫度。

7.熱消融過程中，由水蒸氣和組織凝固性壞死形成的微氣泡呈強(qiáng)回聲，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下消融治療通常借助強(qiáng)回聲區(qū)域判斷消融范圍，但僅能粗略評(píng)價(jià)凝固范圍。需超聲造影完成即刻評(píng)價(jià)，準(zhǔn)確判斷腫瘤治療后滅活程度及療效，對(duì)滅活不全者可及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性補(bǔ)針治療。

【不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防】

1.不良反應(yīng)熱消融治療常見的不良反應(yīng)為治療時(shí)和治療后短暫的疼痛、發(fā)熱、周圍組織水腫等，多數(shù)患者在治療后1～2周癥狀自行消失，需要干預(yù)處理的嚴(yán)重并發(fā)癥較少，常見嚴(yán)重并發(fā)癥為術(shù)區(qū)出血等。

（1）疼痛：為各種消融治療后常見并發(fā)癥，數(shù)天后可緩解，若疼痛劇烈可給予相應(yīng)止痛藥物治療。

（2）發(fā)熱：常由腫瘤壞死產(chǎn)生的吸收熱所致，一般體溫＜38.5℃，無須特殊治療。

（3）出血：對(duì)于術(shù)前有出血傾向者，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)予對(duì)癥治療；術(shù)中注意避開大血管，若腫瘤內(nèi)或周邊有大血管穿入者，可先選取大功率（70～80W）將其凝固。

（4）感染：術(shù)后體溫持續(xù)不降或達(dá)39℃以上應(yīng)考慮感染，術(shù)中注意無菌操作，圍手術(shù)期給予抗生素預(yù)防可減少感染發(fā)生。

（5）皮膚損傷：消融時(shí)針桿熱量可造成針道旁皮膚燙傷，近年來隨著水冷式微波消融儀的廣泛應(yīng)用大大減少了此并發(fā)癥的發(fā)生。

（6）因腫瘤較大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全，可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)，這些均應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬簽署知情同意。

（7）由于腫瘤的特殊性，消融后仍存在腫瘤復(fù)發(fā)增大的可能，術(shù)后需定期復(fù)查隨訪，這些也應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬簽署知情同意。

2.并發(fā)癥的預(yù)防和處理

（1）充分的術(shù)前：術(shù)中嚴(yán)格遵循操作規(guī)范、準(zhǔn)確定位消融，對(duì)蒂部較窄的漿膜下子宮肌瘤必要時(shí)于盆腔注入生理鹽水形成“隔離帶”，以保護(hù)子宮周圍組織器官。

（2）術(shù)中盆腔內(nèi)出血：多因術(shù)中多次穿刺、針道消融不徹底導(dǎo)致肌瘤穿刺點(diǎn)出血，術(shù)中未徹底止血或患者凝血功能差。預(yù)防上應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，要有熟練的穿刺技巧。治療方法是監(jiān)測(cè)生命體征，積極擴(kuò)容、輸血、止血、升壓藥物等的應(yīng)用，必要時(shí)再手術(shù)探查止血。

（3）感染：術(shù)中未能嚴(yán)格消毒。應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

（4）鄰近器官損傷：肌瘤鄰近腸管、膀胱或大血管等部位時(shí)，須盆腔注水對(duì)鄰近臟器進(jìn)行隔離保護(hù)。

【療效評(píng)價(jià)】

1.在消融前、消融后、必要時(shí)消融中分別進(jìn)行病灶的增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查，并以增強(qiáng)影像學(xué)結(jié)果作為消融術(shù)后即刻和消融術(shù)后隨訪療效的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。熱消融術(shù)后可即刻行增強(qiáng)影像學(xué)檢查，觀察消融病灶熱毀損范圍，發(fā)現(xiàn)殘余病灶組織，及時(shí)補(bǔ)充消融，化學(xué)消融術(shù)后須在24、72h后行影像學(xué)評(píng)估消融范圍。

2.消融治療后1、3、6、12月隨訪行影像學(xué)（推薦核磁共振增強(qiáng)掃描）檢查觀察治療病灶壞死情況、病灶大小，計(jì)算體積縮小率。治療病灶體積縮小率：[(治療前體積-隨訪時(shí)體積)/治療前體積]×100%。

3.記錄相關(guān)并發(fā)癥及其治療、恢復(fù)情況。

4.術(shù)后可通過穿刺病理檢查判斷療效的確切性。

【術(shù)后記錄內(nèi)容和要求】

1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)和床號(hào)、超聲檢查號(hào)、申請(qǐng)科室、治療部位、申請(qǐng)目的、儀器和探頭型號(hào)和術(shù)前診斷。

2.圖像部分采集的圖像最好3張以上，包括顯示每個(gè)腫瘤大小測(cè)量值的腎或腎上腺腫瘤二維聲像圖、CDFI的聲像圖、射頻電極置于腫瘤位置及其針道的聲像圖、治療過程中氣體彌散的聲像圖、治療結(jié)束消融范圍的聲像圖等。

3.文字描述（以射頻消融為例）

（1）術(shù)前診斷與手術(shù)名稱：子宮肌瘤射頻消融術(shù)。

（2）一般情況：患者所取的治療體位，治療前的準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉方式、麻醉用藥名稱及用量。治療腫瘤的數(shù)目、部位、大小、回聲、血流及血管。

（3）治療過程：引導(dǎo)方法、射頻治療系統(tǒng)的名稱、射頻電極的規(guī)格、穿刺進(jìn)針次數(shù)，射頻電極發(fā)射次數(shù)、功率、時(shí)間；有無使用輔助方式引導(dǎo)穿刺治療，如超聲造影、虛擬導(dǎo)航等。

（4）術(shù)后復(fù)查：15～20min后超聲檢查有無出血等。

（5）結(jié)果評(píng)估：對(duì)手術(shù)過程和效果的總體評(píng)價(jià)，記錄患者有無不適表現(xiàn)和反應(yīng)，術(shù)中處理、用藥和效果，并描寫患者離開診室時(shí)的一般情況。

（6）術(shù)后注意事項(xiàng)：需記錄術(shù)后注意預(yù)防的并發(fā)癥，如發(fā)熱、出血、感染等，術(shù)后監(jiān)護(hù)4h，禁食、臥床、補(bǔ)液，保持傷口干燥3d。告知可能并發(fā)癥，如有異常隨診。

4.署名包括醫(yī)師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名等。