近年來，隨著影像學(xué)以及各種介入性治療技術(shù)的發(fā)展，一系列腫瘤原位滅活治療技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其中包括冷凍治療、激光、微波、高強(qiáng)度聚焦超聲、射頻、經(jīng)皮穿刺酒精等化學(xué)物質(zhì)注射組織滅活。這一類技術(shù)使用物理或化學(xué)的方法使腫瘤組織在體內(nèi)發(fā)生壞死，從而達(dá)到治療目的。大多數(shù)情況下無需將腫瘤切除，而仍將已失活的腫瘤留在體內(nèi)，機(jī)體最終將壞死組織吸收、清除或包裹。因此這一治療又稱為腫瘤原位滅活(tumorablationinsitu)。由于不必切除腫瘤，這類治療可以在各種微創(chuàng)途徑下完成。為腫瘤病人提供了更多的治療機(jī)會(huì)和選擇，尤其使一部分不能耐受切除手術(shù)的病人獲得了治療的機(jī)會(huì)。射頻組織原位滅活為近年來發(fā)展的腫瘤微創(chuàng)治療新技術(shù)，由于其創(chuàng)傷小，治療簡便，病人痛苦少，恢復(fù)快，安全有效，越來越受到包括外科在內(nèi)的許多學(xué)科的關(guān)注。

射頻消融原理:

射頻消融(RadiofrequencyAblation，RFA)治療原理和技術(shù)。射頻是指能夠進(jìn)行能量相干電離輻射的電磁波，由交變電場和磁場所組成，頻率范圍為150KHz~1MHz。常用頻率范圍290KHz~480KHz。RF作用于生物組織，可引起復(fù)雜的生物學(xué)效應(yīng)，主要包括熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)(因3MHz以上才有非熱效應(yīng)起作用，故只考慮熱效應(yīng))。射頻治療腫瘤是利用熱效應(yīng)對(duì)腫瘤患者進(jìn)行局部加溫治療。利用高頻交流電激發(fā)組織細(xì)胞進(jìn)行離子震蕩，離子互相撞擊產(chǎn)生熱量達(dá)到治療目的。治療時(shí)在超聲、CT或MRI引導(dǎo)下，采用單極或多極探針，經(jīng)皮腫瘤穿刺，把探針定位于腫瘤組織，通過射頻輸出，使靶區(qū)溫度達(dá)到攝氏80~100℃，導(dǎo)致癌組織產(chǎn)生脫水，發(fā)生凝固性壞死。同時(shí)可使腫瘤周圍血管組織凝固形成一個(gè)反應(yīng)帶，使之不能繼續(xù)向腫瘤供血并有利于防止腫瘤轉(zhuǎn)移。由于射頻的熱效應(yīng)，壞死物質(zhì)的吸收過程作為內(nèi)源性致熱物的刺激，可激發(fā)機(jī)體的抗腫瘤免疫，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，從而抵制殘留和原發(fā)腫瘤組織的生長。

不同種類射頻電極：

鑒于微創(chuàng)方面因素的考慮，針狀電極的體積受到限制，局部電流密度很高。絕大部分射頻電流在緊靠電極1~2mm狹窄范圍的組織中就完全轉(zhuǎn)變成熱能，從而導(dǎo)致局部組織溫度過高而脫水以致碳化汽化，促使電阻增高，最終使射頻電流環(huán)路中斷，停止向靶組織釋放能量，因此組織滅活范圍不再進(jìn)一步擴(kuò)大。過去幾年里由于一系列改良電極問世，使得射頻組織滅活的有效范圍(組織的熱凝固性壞死)從以往的數(shù)毫米增大到目前的數(shù)厘米。也正是由于一系列優(yōu)化電極的問世，奠定了現(xiàn)代RFA的基礎(chǔ)，此項(xiàng)技術(shù)才得到了長足的發(fā)展。目前的電極有許多種，常見的除了單極針狀電極外還有雙極針狀電極、傘狀電極、中空冷卻電極、鹽水增強(qiáng)電極。近年來又開發(fā)出了復(fù)合型電極如：集束中空冷卻電極、鹽水增強(qiáng)—中空冷卻復(fù)合電極和鹽水增強(qiáng)—傘狀復(fù)合電極。歸根結(jié)底，這些改良的電極從以下三方面減低組織碳化的發(fā)生，擴(kuò)大凝固灶的體積：①由單一電極改變?yōu)槎嚯姌O，擴(kuò)大了與組織的接觸面，減低了電流密度。如雙電極和傘狀電極。其中雙電極有個(gè)特性：在組織內(nèi)平行的植入兩個(gè)單電極針，在兩個(gè)電極之間可形成回路，就可將消融灶局限在兩個(gè)電極之間，從而避免了電極之外的組織被破壞；②利用水或氣在電極內(nèi)循環(huán)，從而減低電極表面溫度；③通過中空電極向靶組織中輸注鹽水，導(dǎo)電的電解質(zhì)溶液在金屬電極周圍的組織中形成“液體電極”，擴(kuò)大了表面積，大大降低了電流密度，鹽水本身的冷卻作用降低了局部溫度，延緩了組織過高熱，降低了電阻，加上液體的鹽水作為熱傳導(dǎo)介質(zhì)有利于熱在組織中擴(kuò)散，因此在不增加金屬電極的體積和創(chuàng)傷性的前提下可以顯著地?cái)U(kuò)大組織滅活范圍。復(fù)合電極其實(shí)就是同時(shí)利用兩種或兩種以上的方法增大電極的損毀面積。

肝癌射頻消融治療

一、適應(yīng)證及禁忌癥

適應(yīng)證：一般而言，對(duì)于無嚴(yán)重肝、腎等器官功能障礙、凝血功能正常的原發(fā)性肝癌患者，或肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的患者以及肝臟的轉(zhuǎn)移性腫瘤均可采取RFA治療。對(duì)于不愿意接受手術(shù)治療的小肝癌以及不宜手術(shù)治療的小結(jié)節(jié)性肝癌、晚期肝癌及因各種原因不能手術(shù)切除的肝癌也是RFA治療的適應(yīng)證。此外，對(duì)于化療、放療不耐受的患者也可以采用RFA治療。對(duì)于一些較大腫瘤可與肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)及其他治療方法結(jié)合應(yīng)用。對(duì)于腫瘤位于第一、二肝門者或肝癌伴阻塞性黃疸經(jīng)引流后黃疸消退者可列為相對(duì)適應(yīng)證。具體而言，適應(yīng)證為：4個(gè)以下的腫瘤，其中最大腫瘤直徑小于6cm或6個(gè)以下長徑小于3cm腫瘤，單發(fā)大于6cm的腫瘤也可用這項(xiàng)技術(shù)治療，但完全消融的機(jī)會(huì)減少。

禁忌證：嚴(yán)重肝、腎功能不良的患者，如有黃疸、大量腹水，或凝血酶原時(shí)間明顯延長的病人及安裝有心臟起搏器的病人，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，巨大肝癌或彌漫性肝癌，肝硬化合并門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張有嚴(yán)重出血傾向者。

二、手術(shù)徑路

肝腫瘤射頻熱消融可經(jīng)皮膚、腹腔鏡或開腹手術(shù)途徑進(jìn)行。

經(jīng)皮引導(dǎo)途徑：超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺途徑是目前最常應(yīng)用的方法。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮途徑的優(yōu)勢為引導(dǎo)準(zhǔn)確、可實(shí)時(shí)顯示治療過程、易于觀察并避開血管等，由于無放射線，無嚴(yán)重并發(fā)癥，創(chuàng)傷小、操作簡便、費(fèi)用相對(duì)較低、患者恢復(fù)快、可反復(fù)應(yīng)用治療復(fù)發(fā)腫瘤等，故可在門診進(jìn)行。超聲的不足是難以判斷消融治療效果，消融過程中蒸汽產(chǎn)生的強(qiáng)回聲區(qū)影響了消融范圍的準(zhǔn)確判斷，并使針尖及深部組織顯示困難，故治療前及進(jìn)針時(shí)設(shè)計(jì)治療方案及準(zhǔn)確設(shè)置穿刺布針點(diǎn)至關(guān)重要。另外，也可使用CT或MRI引導(dǎo)布針。

經(jīng)腹腔鏡引導(dǎo)途徑：可將高頻超聲探頭直接放置于肝臟表面，易于檢出其它影像技術(shù)難于檢出的肝臟較小腫瘤并及時(shí)治療；還可識(shí)別術(shù)前未能檢測出的腹膜種植，進(jìn)行更準(zhǔn)確的分期。應(yīng)用者稱同時(shí)運(yùn)用Pringle策略(暫時(shí)阻斷肝動(dòng)脈及門靜脈)，可增加熱消融的范圍。腹腔鏡超聲探頭較昂貴，射頻針不能與超聲探頭平行地刺入腫瘤，布針困難，技術(shù)上不易掌握，在我國極少應(yīng)用。

開腹手術(shù)途徑：術(shù)中應(yīng)用射頻消融可以在放置射頻電極針時(shí)有更大的自由度，使經(jīng)皮治療較困難的病灶如鄰近膈肌、腸、膽囊的腫瘤較為容易地得到治療，減少經(jīng)皮消融造成的定位不準(zhǔn)確及損傷。同時(shí)應(yīng)用Pringle策略暫時(shí)阻斷門靜脈及肝動(dòng)脈，可降低靶腫瘤及臨近肝組織的血液供應(yīng)，而獲得更大更徹底的消融區(qū)。其缺點(diǎn)為開腹手術(shù)、麻醉的合并癥及恢復(fù)時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加。

三、治療原則

射頻熱消融的原則同外科手術(shù)，消融范圍達(dá)腫瘤周邊0.5～1cm正常肝組織，可確保腫瘤完全被覆蓋消融，減少局部復(fù)發(fā)。

四、超聲引導(dǎo)下肝腫瘤射頻消融具體方案設(shè)計(jì)

目前較好的射頻消融設(shè)備可產(chǎn)生直徑5cm的消融球灶，一次消融所能治療的腫瘤最大直徑應(yīng)小于4cm。如果布針略有偏差即會(huì)造成殘留，故治療4cm以上的腫瘤，應(yīng)該采用多次重疊消融，以形成覆蓋腫瘤及周邊安全范圍的熱凝固區(qū)。根據(jù)腫瘤部位的不同，需制定個(gè)體化治療方案，重點(diǎn)針對(duì)相鄰區(qū)域，首先預(yù)測擴(kuò)展的針尖與相鄰結(jié)構(gòu)的距離、范圍，設(shè)置多個(gè)小灶重疊消融。對(duì)與重要臟器組織相鄰的腫瘤采用在兩者之間注入生理鹽水50～150ml，制造“人工腹水”進(jìn)行分離后開始消融；對(duì)顯示荷瘤血管腫瘤，先消融血管進(jìn)入的區(qū)域，必要時(shí)局部再次加強(qiáng)消融；對(duì)血供豐富的較大肝癌，則先行肝動(dòng)脈栓塞或阻斷血管后再行RFA治療；肝腫瘤與腸管不能分離者可采用先消融近肝側(cè)大部分腫瘤，2～4周后行二期手術(shù)切除。對(duì)于射頻灶可能未能完全覆蓋的腫瘤邊緣，可結(jié)合酒精硬化注射治療。

五、隨訪評(píng)價(jià)

治療當(dāng)時(shí)進(jìn)行彩色超聲檢查可判斷高血供HCC的療效，但對(duì)少血供者并無幫助?；ǔ暢上裨谂袛嘞谑欠裢耆蛴袩o腫瘤復(fù)發(fā)方面價(jià)值有限；而超聲造影則不同：射頻治療后行超聲造影檢查可顯示腫瘤是否被完全消融，這一點(diǎn)目前引起廣大學(xué)者關(guān)注，正成為術(shù)后即刻評(píng)價(jià)療效的首選指標(biāo)。增強(qiáng)CT及MRI可判斷消融療效。24小時(shí)后CT檢查難以鑒別消融組織周邊形成的充血帶與殘余腫瘤;消融后1個(gè)月判斷療效更為準(zhǔn)確。此后每3個(gè)月隨訪1次，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤或復(fù)發(fā)。術(shù)后的熱凝固灶一般增大，1～3個(gè)月后逐漸縮小，若瘤灶逐漸增大，消融區(qū)外周有腫瘤浸潤，則可確認(rèn)局部復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)腫瘤的形態(tài)隨腫瘤類型而不同。高血運(yùn)腫瘤表現(xiàn)為消融的腫瘤邊緣或肝臟其它部位多處強(qiáng)化;低血供腫瘤表現(xiàn)為原消融區(qū)域增大，腫瘤邊緣結(jié)節(jié)狀生長，或在消融腫瘤邊緣有一低密度環(huán)。

對(duì)術(shù)后隨訪的主要目的是盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，以便及時(shí)治療。若復(fù)發(fā)局限于肝內(nèi)，再次消融是有效的；出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移或廣泛肝內(nèi)病變，則應(yīng)結(jié)合系統(tǒng)化學(xué)藥物治療或栓塞化療。

六、療效

1996年，Rossi等報(bào)告了他們7年內(nèi)治療50例的經(jīng)驗(yàn)。39例HCC結(jié)節(jié)的長徑均小于3cm，11例肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)長徑均小于3.5cm。做1～8次治療，平均隨訪時(shí)間為22.6個(gè)月。已報(bào)告的1年、2年、3年及5年生存率分別是94%、86%、68%及40%。2005年，陳敏華報(bào)告３４９例肝腫瘤患者，HCC患者1～3年生存率分別為87.6%，67.4%，58.6%；Ⅰ～Ⅱ期肝癌生存率分別達(dá)90.7%，85.9%，73.7%，高于Ⅲ～Ⅳ期癌的86.5%、60.9%、54.5%。MLC患者1～3年生存率分別為87.4%，48.2%，25.3%。

七、并發(fā)癥

疼痛及惡心為最常見的并發(fā)癥狀，術(shù)后發(fā)熱也較為常見。少見的并發(fā)癥主要有胸腹水、黃疸、膽囊炎、肝內(nèi)膿腫、腫瘤破裂、腸穿孔、腫瘤細(xì)胞種植等。2003年Liviraghi等對(duì)意大利41個(gè)協(xié)作中心2320例接受經(jīng)皮射頻治療患者資料進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析。所有患者總共接受3554次射頻治療(腫瘤直徑:3.1±1.1cm)，結(jié)果死亡6例(0.3%)，為腸穿孔、感染中毒體克、腫瘤破裂出血等原因所致；出現(xiàn)重要并發(fā)癥50例(2.2%)，主要為腹膜出血、腫瘤細(xì)胞種植、肝內(nèi)膿腫、腸穿孔等；輕微并發(fā)癥的發(fā)生率亦不超過5%?？烧J(rèn)為經(jīng)皮射頻治療是相對(duì)安全、可靠的一種治療方法。

腎癌射頻消融治療

一、適應(yīng)證及禁忌癥

適應(yīng)證：獨(dú)腎患者發(fā)生腎腫瘤者；雙側(cè)腎腫瘤患者；其他原因強(qiáng)烈不愿手術(shù)的腎腫瘤患者。

禁忌證：嚴(yán)重肝、腎功能不良的患者，如有黃疸、大量腹水，或凝血酶原時(shí)間明顯延長的病人及安裝有心臟起搏器的病人。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者為相對(duì)禁忌證。

二、應(yīng)用方法、治療原則、隨訪評(píng)價(jià)及超聲引導(dǎo)下腫瘤射頻消融具體方案設(shè)計(jì)

參見肝腫瘤射頻消融治療。

三、療效

腎癌的RF治療臨床應(yīng)用尚處在初步研究階段，多數(shù)的研究限于小樣本量的應(yīng)用和短期的隨訪。Zlotta等首次應(yīng)用RF治療人腎癌，在腎切除術(shù)前1周或術(shù)中對(duì)患者行RF，病理學(xué)檢查證實(shí)RF可造成腫瘤細(xì)胞的完全毀損。Farrell等將RF應(yīng)用于20例患者共35個(gè)腎腫瘤，大小平均為1.7cm，由超聲或CT引導(dǎo)對(duì)18例27個(gè)腫瘤行經(jīng)皮RF，2例患者8個(gè)腫瘤采用術(shù)中超聲引導(dǎo)途徑行RF治療，增強(qiáng)CT或MRI隨訪1～23個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，亦未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。進(jìn)一步的臨床隨訪仍在進(jìn)行中。

四、并發(fā)癥

目前尚無有關(guān)腎臟RF的嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道，各方研究證實(shí)RF在腎腫瘤的應(yīng)用中安全性高。較常見的輕微并發(fā)癥包括RF后肉眼或鏡下血尿、血凝塊形成，自限性腎周血腫，局部疼痛、局部皮膚麻木感，這些癥狀均無需特殊處理，對(duì)癥治療后可緩解。僅少數(shù)出現(xiàn)鄰近組織或臟器的損傷，在鄰近腎集合系統(tǒng)的腫瘤，還沒有研究報(bào)道術(shù)后尿液外滲或瘺形成。

前列腺癌射頻消融治療

一、適應(yīng)證及禁忌癥

適應(yīng)證：腫塊局限在前列腺內(nèi)者；前列腺癌患者在內(nèi)分泌治療中出現(xiàn)急速抵抗者或?qū)俜羌に匾蕾囆偷幕颊?；術(shù)后出現(xiàn)PSA反彈者；大的前列腺癌患者已無手術(shù)指征的，采用該方法作為綜合治療中的一種方法。

禁忌證：嚴(yán)重肝、腎功能不良的患者，如有黃疸、大量腹水，或凝血酶原時(shí)間明顯延長的病人及安裝有心臟起搏器的病人，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

二、應(yīng)用方法、治療原則及超聲引導(dǎo)下腫瘤射頻消融具體方案設(shè)計(jì)

參見肝腫瘤射頻消融治療。要點(diǎn)有以下幾條：

1.消融病灶須覆蓋整個(gè)前列腺，由于前列腺形態(tài)欠規(guī)則，周圍比鄰復(fù)雜且內(nèi)部有尿道穿過，術(shù)前準(zhǔn)確設(shè)計(jì)重疊消融方案尤為重要，須采用小消融灶，多次重疊，個(gè)體化設(shè)計(jì)方案。

2.手術(shù)徑路選擇：經(jīng)會(huì)陰，經(jīng)直腸。

3.術(shù)中須采用尿道灌洗法保護(hù)尿道。

三、隨訪評(píng)價(jià)

1.超聲及造影（術(shù)后即刻）

2.PSA

3.MRI

四、療效

前列腺癌的RF治療臨床應(yīng)用尚處在初步研究階段。我院目前治療11例患者中最長1例隨訪時(shí)間達(dá)32個(gè)月，目前存活，PSA在1ng/ml以下。

五、并發(fā)癥

目前未發(fā)現(xiàn)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后可出現(xiàn)短期內(nèi)的血尿、排尿困難或尿失禁，2~3月后均恢復(fù)。