在口腔全科診療中，制定全面的治療計(jì)劃是非常基本而重要的步驟，如果沒有一個(gè)合理的治療計(jì)劃，在后續(xù)的診治過程中可能會出現(xiàn)重復(fù)的勞動、錯(cuò)誤的設(shè)計(jì)或不必要的糾紛。

　　什么是治療計(jì)劃

　　治療計(jì)劃應(yīng)以預(yù)防和消除疾病為主要目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)而恢復(fù)患者的口腔功能和美觀。醫(yī)師為患者所制定的治療計(jì)劃，如同是建筑之前的設(shè)計(jì)圖，應(yīng)該考慮各個(gè)方面，不僅有對疾病的治療，還應(yīng)有預(yù)防的理念，以及各個(gè)步驟之間的排序。同時(shí)需要意識到的是，我們面對的是患者，而不是具體的病，即使兩個(gè)患者的口腔疾病相同，但因其全身基礎(chǔ)情況不同、收入不同、生活方式差異等，醫(yī)師所給出的治療建議也應(yīng)根據(jù)其具體情況而有所不同。

　　目前我們在臨床中可看到一些誤區(qū)，比如在很多病例比賽中可看到，患者有很明顯的牙齦炎、冠周炎或齲齒等問題，但并未被醫(yī)師關(guān)注，而是直接進(jìn)行了前牙修復(fù)美學(xué)的治療，雖然修復(fù)體很漂亮，但卻是一個(gè)不成功的病例。這就是因?yàn)榻釉\醫(yī)師的觀念中并未關(guān)注患者的口腔整體狀況，沒有形成合理的治療計(jì)劃，只是被患者的訴求所引導(dǎo)，這是不合理的，最后的治療結(jié)果也是不容樂觀的。醫(yī)師的角色應(yīng)是引導(dǎo)和影響患者，這點(diǎn)對于綜合科的口腔醫(yī)師來說尤其重要。在國外，當(dāng)患者出現(xiàn)口腔癥狀時(shí)，因其并不具備專業(yè)知識，故一般會先去見口腔全科醫(yī)師，通過全科醫(yī)師的詳細(xì)檢查和制定治療計(jì)劃，幫助自己判斷應(yīng)做哪些治療，什么時(shí)候需要轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)師那里。所以，口腔全科醫(yī)師不僅要有全面的技術(shù)，更要有全面、合理的治療思路。

　　制定口腔治療計(jì)劃的傳統(tǒng)模式

　　一般來講，最常用的傳統(tǒng)口腔治療計(jì)劃模式如圖1所示，醫(yī)師在這一模式下處于主導(dǎo)地位，來制定所謂的治療計(jì)劃，但醫(yī)師為患者提供的可選擇治療內(nèi)容往往較有限?；颊咴谏鲜瞿Ｊ街刑幱诒粍拥匚唬麄儗⒅委煕Q策的權(quán)利完全交給醫(yī)師。當(dāng)然隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，年輕的患者其決策過程也在發(fā)生變化。應(yīng)注意的是，患者對醫(yī)師的信任是有限的，即使他將治療決策權(quán)限全部交給醫(yī)師，但前提是不會出現(xiàn)任何紕漏，而只有合理的治療計(jì)劃才可能達(dá)到真正的知情同意。

　　不遵循傳統(tǒng)模式

　　目前，在臨床中，存在著不遵循傳統(tǒng)治療計(jì)劃模式的情況，如在初次就診時(shí)，醫(yī)師僅對單個(gè)主訴牙的情況進(jìn)行評估，并即刻給出治療建議。在這種情況下所做出的診斷是不全面的，治療選擇具有一定片面性，患者對其口腔中其他問題和相應(yīng)的治療內(nèi)容未充分知情。

　　遵循傳統(tǒng)模式

　　在遵循傳統(tǒng)模式的情況下，患者可能對診斷和治療內(nèi)容已知情，但很可能醫(yī)師未將全部選擇告知患者。一方面，隨著科技的發(fā)展，解決口腔常見問題的方法增加，醫(yī)師很難只推薦其中一種；就診人群種類也具有多樣化特點(diǎn)，其中不乏老年、慢性系統(tǒng)疾病患者等；口腔醫(yī)師也面臨著并非所有常規(guī)治療都適用于全身情況復(fù)雜的患者；此外，患者對其口腔外觀和功能有較高期望值；了解口腔專業(yè)知識的途徑多樣化；希望更多參與口腔治療計(jì)劃決策。另一方面，醫(yī)師在制定治療計(jì)劃時(shí)，主要依據(jù)基礎(chǔ)仍是個(gè)人在方法技術(shù)上的經(jīng)驗(yàn)，對新技術(shù)有盲從或排斥的可能，所有這些都會影響最終制定的治療計(jì)劃。

　　現(xiàn)代口腔治療計(jì)劃模式

　　醫(yī)師的多重角色

　　根據(jù)上述現(xiàn)狀，現(xiàn)代口腔治療計(jì)劃模式使醫(yī)師不斷更新知識，并應(yīng)具備循證意識，能夠?yàn)榛颊哌M(jìn)行清晰、準(zhǔn)確的治療方案解釋。

　　應(yīng)由醫(yī)師完全掌控治療決策，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)師與患者共同參與決策過程；醫(yī)師在面對患者時(shí)具有多重角色――專家、教育者、建言人等。

　　患者的參與

　　患者在現(xiàn)代口腔治療計(jì)劃模式中將更加主動參與治療計(jì)劃的制定和決策，和醫(yī)師一起選擇符合自己近期和遠(yuǎn)期利益的治療計(jì)劃?；颊叩闹橥鈨?nèi)容應(yīng)包括：診斷、不同治療選擇的優(yōu)點(diǎn)、相應(yīng)的治療花費(fèi)、疾病和治療的預(yù)后、預(yù)期的治療效果、疾病的近期及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)等。

　　制定完善的治療計(jì)劃

　　收集信息，明確診斷

　　信息收集對患者的信息收集包括了解患者的病史、進(jìn)行臨床檢查、X線檢查及對診斷有幫助的其他檢查結(jié)果。收集病史可使用填寫問卷或表格，或與患者面談等方式進(jìn)行，病史的具體內(nèi)容包括患者個(gè)人基本情況、主訴、全身病史（高血壓、糖尿病、腫瘤等）、口腔病史（治療史、就醫(yī)習(xí)慣、口腔衛(wèi)生習(xí)慣）、心理狀況及職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、生活方式等。

　　臨床檢查包括全身情況檢查、口內(nèi)口外軟組織檢查、牙周檢查、牙齒檢查及咬合檢查，其中很容易被忽視的是牙周檢查與咬合檢查。牙周支持組織的問題會影響整個(gè)治療計(jì)劃，故應(yīng)引起重視。影像學(xué)檢查可收集患者3年內(nèi)的放射檢查資料，同時(shí)應(yīng)遵循“不做沒有必要的檢查，根據(jù)觀察目的選擇放射檢查的類型”等原則。應(yīng)注意，曲面體層片不能單獨(dú)作為牙周病和齲病的放射診斷依據(jù)。其他輔助性檢查如研究模型、齲腐去除、專科會診、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織活檢、微生物及其他檢查等也可為診療提供依據(jù)。

　　明確診斷口腔全科醫(yī)師對患者的診斷內(nèi)容應(yīng)包括全身情況、心理問題、口內(nèi)/口外問題診斷、牙周疾病診斷、牙體疾病診斷、牙髓根尖周疾病診斷、正畸修復(fù)疾病診斷。

　　患者存在問題主要是列出患者的一些特殊情況、非診斷內(nèi)容及會影響治療計(jì)劃的個(gè)體特點(diǎn)，如對牙科治療的恐懼和口腔衛(wèi)生差等。

　　評估風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后和治療結(jié)果

　　在評估風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后和治療結(jié)果時(shí)，醫(yī)師應(yīng)通過循證的方法進(jìn)行。

　　循證指將個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與系統(tǒng)性研究的臨床證據(jù)結(jié)合在一起?？谇会t(yī)師在決定治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)將自身的經(jīng)驗(yàn)、患者的個(gè)體需求和最優(yōu)、最相關(guān)的研究結(jié)果結(jié)合在一起。循證的途徑包括專題追蹤（考柯蘭數(shù)據(jù)庫）、參考專業(yè)雜志、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫搜索（Pubmed）等。

　　風(fēng)險(xiǎn)是指具有某些先天性易感體質(zhì)或有某些可引發(fā)特定疾病的行為。識別風(fēng)險(xiǎn)有助于醫(yī)師識別哪些患者易于發(fā)生或復(fù)發(fā)某些特定疾病，提出措施，避免或降低疾病的發(fā)生，同時(shí)在早期去除病因，減少疾病的嚴(yán)重性及縮短病程。

　　為進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后和治療結(jié)果的評估，醫(yī)師可在治療計(jì)劃中采取相應(yīng)的措施，如：可咨詢患者本人、其夫/妻或后代關(guān)于遺傳性口腔條件或疾病，為處于風(fēng)險(xiǎn)中的患者去除可能的病因。當(dāng)病因不可避免時(shí)，提供相應(yīng)預(yù)防措施；通過化學(xué)治療、修復(fù)干預(yù)等方法避免更嚴(yán)重的后果。

　　治療計(jì)劃的各階段

　　在明確了診斷，完成相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后和治療結(jié)果的評估后，就可以制定治療計(jì)劃了（制定治療計(jì)劃流程如圖3所示）。一個(gè)完整的治療計(jì)劃包括以下幾個(gè)階段：

　　系統(tǒng)期在系統(tǒng)期應(yīng)全面評價(jià)患者的健康史，以及在牙科治療前和治療中，醫(yī)師需要哪些程序來管理患者身心健康。

　　急性期急性期時(shí)，應(yīng)解決引起患者當(dāng)前癥狀的問題。

　　疾病控制期此時(shí)應(yīng)控制患者活動性的口腔疾病和感染，阻止咬合及美觀的惡化，控制導(dǎo)致口腔問題的各種危險(xiǎn)因素。

　　最終治療期該階段是恢復(fù)患者口腔健康，包括增進(jìn)外觀和功能的治療程序。牙科治療過程因患者而異，如修復(fù)、牙周和根管治療都可能有所涉及。

　　維護(hù)期醫(yī)師應(yīng)維持患者的最佳口腔健康狀況，可包括定期檢查、牙周維護(hù)治療、氟化物應(yīng)用以及口腔衛(wèi)生宣教。

　　當(dāng)治療計(jì)劃制定后，要通過多種方式與患者進(jìn)行良好的溝通，取得共識，獲取知情同意。

　　牙科治療排序的指導(dǎo)方針

　　作為口腔全科醫(yī)師，應(yīng)根據(jù)治療計(jì)劃的各個(gè)階段，掌握不同牙科治療的實(shí)施順序。牙科治療的排序?yàn)椋孩倏谇恍l(wèi)生宣教；②解決患者主訴問題；③如須拔牙，進(jìn)行拔牙治療；④進(jìn)行牙周治療；⑤控制齲齒（充填治療）；⑥根管治療；⑦義齒修復(fù)。最后是如正畸、顳下頜關(guān)節(jié)等其他方面的治療。

（實(shí)習(xí)編輯：徐潤蘭）