遲發(fā)性運動障礙(TD)是抗精神病藥的常見副作用之一,對患者及醫(yī)生造成了很大的困擾。2017年的一項研究顯示,使用第一代抗精神病藥者的TD患病率約為30%,使用第二代抗精神病藥者也達到20%。目前,TD的主要治療手段包括降低抗精神病藥劑量,更換抗精神病藥,聯(lián)用某些藥物(如抗氧化劑),以及新近上市的囊泡單胺轉(zhuǎn)運體-2(VMAT2)抑制劑等。
事實上,有一種更有效的干預手段常常被忽略——預防。盡管很多指南及文獻提到了TD的預防,但這一概念似乎并未成為臨床常規(guī)操作,反而逐漸流于陳詞濫調(diào)。對于TD這種具有潛在不可逆性的臨床狀況,預防理應成為關(guān)鍵的應對策略。面對處于任何治療階段的每一位患者,醫(yī)生都有責任通過自身的努力降低TD的患病率。
近期,國外作者就如何更好地預防TD給出了分步建議,原文發(fā)表于今年4月的CurrentPsychiatry。以下為主要內(nèi)容:
一、必須意識到,醫(yī)務人員應為患者的TD負責。
我們都知道TD的存在,但我們經(jīng)常會感覺,TD是抗精神病藥難以避免的副作用,患者罹患TD不是我們醫(yī)務人員的過錯。
我們需要與一些消極的人生哲學保持距離,比如「別人造成的,別找我」、「這不還沒事嘛」、「看著吧,早晚得出問題」之類。我們必須記住,任何不必要地暴露于多巴胺拮抗劑都會升高患者罹患TD的風險,即便我們不是第一目擊者。
二、針對首發(fā)精神病,應盡早積極治療。
這一原則雖然看起來毋庸置疑,但如何強調(diào)也不為過,且我們在臨床實踐中完全可以做得更好。對于TD的預防而言,此舉可預防疾病遷延為慢性,避免患者長期暴露于高劑量的抗精神病藥治療之下。
選藥時,非典型抗精神病藥誘發(fā)TD的風險總體較低;長效針劑可改善患者的治療依從性,降低停藥復發(fā)、病情節(jié)外生枝的風險,進而間接降低TD的發(fā)生率。
三、通過持續(xù)治療,同時管理急性癥狀及慢性副作用。
急性期癥狀得到控制后,抗精神病治療遠未結(jié)束。每次與患者接觸時,醫(yī)生均應重新評估藥物的種類及劑量,以判斷當前治療能否讓患者的狀況變得更好;既需要關(guān)注急性期癥狀的進一步控制,也需要關(guān)注慢性不良反應的萌芽及其應對措施。維持治療與急性期治療的目標并不相同,應區(qū)別對待。
此外,基線時應使用不自主運動量表(AIMS)評估TD,此后每年至少評估兩次。
四、寧可單藥使用氯氮平,也不聯(lián)用抗精神病藥。
盡管支持氯氮平療效優(yōu)于其他抗精神病藥的研究證據(jù)仍在不斷涌現(xiàn),且該藥誘發(fā)TD的風險很低,但氯氮平在適應證內(nèi)的使用仍嚴重不足。
針對難治性患者,相比于使用氯氮平,很多醫(yī)生更傾向于聯(lián)用多種抗精神病藥,以期獲得療效的疊加。然而事實上,相比于單一用藥,聯(lián)用抗精神病藥并不一定能帶來額外的療效獲益,而不良反應風險的升高反而較為明確。
五、一旦發(fā)生TD,應積極考慮藥物治療。
長期以來,精神科醫(yī)師一直在等待TD特效藥的問世。目前,VMAT2抑制劑已在國外上市,其他一些藥物也有一定的療效。一旦預防失敗,患者已經(jīng)出現(xiàn)了TD癥狀,則應積極考慮藥物治療,而不應讓患者「帶著癥狀生活」。
然而,TD可分為不同亞型,包括遲發(fā)性多動、遲發(fā)性肌張力障礙等,藥物治療原則也存在差異,需區(qū)別對待。例如,針對臨床中常見的遲發(fā)性多動(常表現(xiàn)為口舌頰三聯(lián)征),應避免使用抗膽堿藥。
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