肥胖是代謝綜合征的一個核心特征，與長期患病率及死亡率密切相關。與一般群體相比，精神障礙患者肥胖的比例更高。

　　值得警醒的是，盡管全球范圍內的醫(yī)療服務較前有所改善，但精神分裂癥患者的標準化死亡率，尤其是心血管死亡率仍在增加。另外，第二代抗精神病藥對代謝轉歸的長期消極影響也是人們需要關注的重要原因。

　　本項綜述旨在從一級預防及二級預防的角度出發(fā)，提出針對精神分裂癥患者肥胖的臨床可行的循證干預框架。

　　識別問題是解決問題的第一步，所有患者均應常規(guī)接受代謝指標檢測，對于那些體重增加顯著或使用特定抗精神病藥的患者而言，監(jiān)測宜更頻繁。盡管這是一種產(chǎn)出/投入比很高的干預措施，但有強力證據(jù)顯示，目前使用抗精神病藥的患者中，接受代謝監(jiān)測的患者比例很低，足以引起警惕。

　　生活干預

　　在一項系統(tǒng)meta分析中，Bonfioli等檢視了13項針對精神病患者非藥物體重干預的隨機對照研究。

　　這些干預措施包括認知行為治療、心理教育、及基于營養(yǎng)和身體鍛煉的干預措施。4項研究中，干預方式為單獨實施，而另9項研究的受試者則同時接受了多種干預措施。干預為期至少18周，隨訪期3個月。受試者主要為門診患者，也包括病情穩(wěn)定的長期住院患者以及受外界支持的療養(yǎng)院患者。

　　總體而言，非藥物治療手段可導致體重指數(shù)（BMI）下降0.98-kg/m2，或初始體重下降3.12%，這一幅度遠低于美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）/國立心胸血液研究所推薦的數(shù)值。究其原因，部分在于干預措施及隨訪時間偏短。有趣的是，研究組及對照組的脫落率并無差異，提示干預是可行的，能夠被患者很好地接受。

　　效果最好的干預措施是那些帶有預防性質的方式（與減重性干預相對），以及包括飲食及身體鍛煉在內的個體干預。

　　著眼于糖尿病

　　當精神分裂癥患者共病糖尿病時，設計及執(zhí)行生活方式干預變得更為復雜。

　　Cimo等系統(tǒng)地回顧了針對精神分裂癥共病2型糖尿病患者的非藥物干預的文獻。盡管檢索范圍相當廣泛，但他們最終僅找到了4項原創(chuàng)性研究，包括2項RCTs及兩項回顧性研究，這也強調了我們在定制精神疾病患者糖尿病管理標準化干預方面的巨大鴻溝。2項研究所納入的受試者為住院患者，年齡介于44-53歲之間。住院及門診患者的干預措施均基于糖尿病自我管理原則，強調了指令的簡單化、新概念及技能引入的漸進性、協(xié)作化記憶輔助及持續(xù)的動機增強。在其中一項干預措施中，研究者為受試者提供了鍛煉設施。這4項研究中，干預持續(xù)時間顯著長于面向非糖尿病群體時，從6個月至1年不等?？傮w而言，住院及門診干預措施均對受試者的體重、BMI及血糖指標產(chǎn)生了積極影響。

　　“實現(xiàn)”（ACHIEVE）體重下降

　　ACHIEVE研究是一項設計嚴謹?shù)拇笠?guī)模研究，共納入了291名罹患嚴重精神疾病的肥胖患者，這些受試者被隨機分配接受為期18個月的社區(qū)行為減重干預項目，或進入對照組；受試者中有90%在研究期間正在服用抗精神病藥。研究干預手段包括個體及團體形式的體重管理部分，以及團體鍛煉部分?；颊呓逃M分則根據(jù)受試者的學習能力進行定制，并為鼓勵患者參與設置了小的刺激措施。結果顯示，干預組患者的體重出現(xiàn)了漸進性的顯著下降，18個月平均下降了3.2kg。另外，37.8%的受試者體重下降超過自身體重的5%，而對照組僅為22.7%。本項研究為針對超重/肥胖精神疾病患者的長期、強化、定制化的生活方式干預手段提供了強力證據(jù)。

　　在正確的方向上“大步”（STRIDE）向前

　　近期發(fā)表的STRIDE研究則可謂服用抗精神病藥個體體重下降及生活干預的又一里程碑。該隨機對照研究共納入了200名超重患者，其中91%正在服用第二代抗精神病藥。干預為期1年，前6個月由每周一次的獨立團體聚會構成，而后6個月的組會則聚焦于體重維持及動機增強。

　　STRIDE干預建立在PREMIER生活方式干預、DASH食譜及心血管疾病高危個體肥胖治療指南的基礎之上。STRIDE干預模式的組分如下：

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　　研究12個月時，干預組受試者的體重下降較對照組多2.6kg，空腹血糖由106.3mg/dl下降至100.4mg/dl。另外，僅有6.7%的干預組受試者在那一年中因軀體問題而住院，而這一數(shù)字在對照組中則高達18.8%。

　　STRIDE研究不僅是首項成功顯示血糖水平及住院次數(shù)下降的隨機對照研究，另外，該研究中的治療手段可以在大部分門診環(huán)境下實施。運行STRIDE團體所需材料及指導可在線免費獲得（www.kpchr.org/stridepublic）。

　　藥物干預

　　更換抗精神病藥

　　長期以來，體重增加被視為抗精神病藥“先天性”的副作用，其機制涉及5-HT2c拮抗、H1拮抗、外周M3毒蕈堿性受體拮抗、高催乳素血癥及瘦素脫敏。

　　抗精神病藥導致體重增加的效應彼此間差異很大。與體重增加關系最為密切的抗精神病藥為氯氮平和奧氮平，而氯丙嗪、伊潘立酮、喹硫平則落入第二梯隊。體重增加效應最輕的抗精神病藥包括齊拉西酮、氟哌啶醇、利培酮、阿立哌唑、阿塞那平及魯拉西酮。

　　若臨床狀況允許，換用另一種體重增加效應更輕的抗精神病藥可能是一種有效的策略。

　　聯(lián)用其他藥物

　　在一項最新的、范圍最廣的系統(tǒng)性meta分析中，Mizuno等探討了針對抗精神病藥所致體重增加的藥物干預手段。本項分析共納入了1950至2013年11月之間的40項隨機對照研究。以下為本項meta分析的結論：

　　以體重變化為主要轉歸，研究者共匯總了19種干預手段的數(shù)據(jù)，包括金剛烷胺、阿立哌唑、阿托莫西汀、D-芬氟拉明（非選擇性5-HT激動劑）、右旋苯丙胺、法莫替丁、氟西汀、鼻腔給藥的胰島素、二甲雙胍、尼沙替?。℉2受體競爭性抑制劑）、奧利司他（可逆性胃及胰脂肪酶抑制劑）、鹽酸苯丙醇胺（α1激動劑）、瑞波西?。ㄟx擇性NE再攝取抑制劑）、瑞波西汀-倍他司?。℉1受體激動劑，H3受體拮抗劑）合劑、羅格列酮、西布曲明（NE及5-HT再攝取抑制劑）、二甲雙胍-西布曲明合劑、托吡酯及唑尼沙胺（確切機制不明）。

　　需要指出的是，其中一些藥物已經(jīng)不再出現(xiàn)于美國的市場中，包括D-芬氟拉明（出現(xiàn)心瓣膜疾病報告，1997年撤市）及西布曲明（與非致死性心肌梗死及非致死性卒中相關，2010年撤市）。盡管使用廣泛，金剛烷胺至少在理論上可惡化精神病，而在不遵循低脂飲食的情況下使用奧利司他可能導致脂肪瀉及口服藥物吸收不良。

　　二甲雙胍是其中得到最廣泛研究的藥物，可使體重平均下降3.17kg，其劑量范圍為500-2,550mg/d。盡管存在腹瀉、惡心及腹脹等副作用，該藥的總體耐受性良好。該藥不應被處方給肌酐清除功能受損的患者。

　　研究顯示，對于同時使用二甲雙胍及改變生活方式的患者而言，其體重下降及總體代謝指標均優(yōu)于安慰劑+改變生活方式，或單用安慰劑。

　　Meta分析中，托吡酯、西布曲明、阿立哌唑及瑞波西汀同樣與安慰劑拉開了差距。其中，阿立哌唑對體重增加具有輕度但具有統(tǒng)計學意義的效果；然而，人們也應在充分考慮抗精神病藥聯(lián)合應用利弊的基礎之上解讀上述結果。

　　當分析空腹血糖、HbA1c、空腹胰島素、胰島素抵抗、膽固醇及甘油三酯等次要轉歸時，二甲雙胍和羅格列酮可改善胰島素抵抗，而阿立哌唑、二甲雙胍及西布曲明則可降低血脂水平。

　　初發(fā)精神病患者似乎可以從所有有效干預措施中獲取最大程度的收益，這也強調了二甲雙胍在抗精神病藥相關體重增加一級預防（二甲雙胍與抗精神病藥同時起始）及二級預防中的角色。

　　總結

　　臨床醫(yī)師應充分認識到精神分裂癥患者體重增加對患病率及死亡率的長期效應。所有患者均應接受代謝指標監(jiān)測。

　　支持早期、長期、定制化、多要素生活方式干預的證據(jù)正在持續(xù)增加。上述干預措施需得到廣泛傳播，并與干預手段的其他模塊集成。

　　當單純進行生活方式干預療效不足，且更換抗精神病藥不可行時，聯(lián)用二甲雙胍是第一選擇。二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預是可行且有效的。