第一部分產(chǎn)后抑郁障礙的概述

　　一、產(chǎn)后抑郁障礙的概念及流行病學(xué)

　　1.概念：產(chǎn)后抑郁障礙（postpartumdepression/puerperaldepression，PPD；或postnataldepression，PDN)的概念最早由Roland，M.（1950）提出。隨著半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)對(duì)PPD認(rèn)識(shí)的不斷加深，目前認(rèn)為PPD并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是特發(fā)于女性產(chǎn)后這一特殊時(shí)段的抑郁癥（majordepressivedisorder，MDD)，有時(shí)也包括延續(xù)到產(chǎn)后或在產(chǎn)后復(fù)發(fā)的MDD。

　　對(duì)于PPD起病時(shí)間的界定，從產(chǎn)后１天至產(chǎn)后12個(gè)月都有提及，甚至認(rèn)為可以發(fā)生在產(chǎn)前。

　　2.流行病學(xué)：我國(guó)報(bào)道的PPD患病率為1.1％～52.1％，平均為14.7％，與目前國(guó)際上比較公認(rèn)的PPD10％～15％的患病率基本一致。

　　二、產(chǎn)后抑郁障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素

　　涵蓋生物、心理、社會(huì)等多方面的危險(xiǎn)因素。相關(guān)性最強(qiáng)的因素為既往精神疾病史、陽(yáng)性家族史、生活事件、社會(huì)支持；相關(guān)性中等的因素為個(gè)體心理因素、婚姻關(guān)系；相關(guān)性較弱的因素有產(chǎn)科因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況；幾乎無(wú)相關(guān)性的因素有：產(chǎn)婦的年齡、文化層次、妊娠的次數(shù)、與配偶關(guān)系的時(shí)間長(zhǎng)短。

　　三、產(chǎn)后抑郁障礙的危害

　　1.對(duì)產(chǎn)婦的危害：PPD患者可以出現(xiàn)自傷、自殺行為；不利于產(chǎn)婦精力、體力恢復(fù)；增加產(chǎn)婦濫用藥物或酒精的風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)致共患的軀體病或產(chǎn)后并發(fā)癥惡化或慢性化。

　　2.對(duì)孩子的危害：PPD患者可能對(duì)孩子造成器質(zhì)性危害、母嬰連接障礙；導(dǎo)致孩子智力、情緒與個(gè)性發(fā)育障礙；增加青少年發(fā)生暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)。

　　第二部分產(chǎn)后抑郁障礙的臨床表現(xiàn)

　　一、主要臨床表現(xiàn)

　　PPD的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，異質(zhì)性較大。

　　1.核心癥狀群

　　主要包括三個(gè)癥狀：情感低落、興趣和愉快感喪失、導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低。這是PPD的關(guān)鍵癥狀，診斷PPD時(shí)至少應(yīng)包括上述三個(gè)癥狀中的兩個(gè)

　　1）情感低落：

　　2）興趣和愉快感喪失

　　3）導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低

　　2.心理癥狀群

　　1）焦慮

　　2）集中注意和注意的能力降低

　　3）自我評(píng)價(jià)和自信降低

　　4）自罪觀念和無(wú)價(jià)值感

　　5）認(rèn)為前途暗淡悲觀

　　6）自殺或傷嬰的觀念或行為

　　7）強(qiáng)迫觀念

　　8）精神病性癥狀

　　3.軀體癥狀群

　　PPD患者合并軀體癥狀的概率很高，有時(shí)軀體癥狀可能成為患者的首發(fā)癥狀或就診主訴。

　　1）睡眠障礙

　　2）食欲及體質(zhì)量下降

　　3）性欲下降

　　4）非特異性的軀體癥狀

　　二、需要甄別的癥狀

　　1.睡眠障礙

　　2.精力下降、疲乏感

　　3.注意力障礙、記憶力下降

　　4.食欲改變

　　5.軀體癥狀

　　第三部分產(chǎn)后抑郁障礙的診斷及鑒別診斷

　　一、診斷方法

　　PPD主要通過(guò)詢問(wèn)病史、精神檢查、體格檢查、心理評(píng)估和其他輔助檢查，并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷。迄今為止，尚無(wú)針對(duì)PPD的特異性檢查項(xiàng)目。

　　常用心理評(píng)估量表簡(jiǎn)介：

　　1.篩查量表：最常用的是愛(ài)丁堡孕產(chǎn)期抑郁量表（EPDS）。其次有產(chǎn)后抑郁篩查量表（POSS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）等。

　　2.其他常用量表：如貝克抑郁量表（BDI）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、患者健康問(wèn)卷抑郁量表（PHQ-9）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）。

　　二、診斷步驟

　　臨床上推薦對(duì)PPD的診斷采用兩步法，第一步為量表篩查，可由經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的社區(qū)及產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員完成；第二步采用臨床定式檢查或精神科會(huì)診，做出符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷，應(yīng)由精神科醫(yī)生完成。

　　三、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　國(guó)內(nèi)對(duì)PPD的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)的是ICD－10“精神與行為障礙分類－臨床描述與診斷要點(diǎn)”及美國(guó)DSMIV中有關(guān)抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁障礙的相關(guān)內(nèi)容和編碼。

　　四、鑒別診斷

　　1.產(chǎn)后情緒不良

　　2.繼發(fā)性抑郁障礙

　　3.雙相情感障礙

　　4.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

　　5.神經(jīng)衰弱

　　第四部分產(chǎn)后抑郁障礙的治療

　　目前的研究證據(jù)顯示，PPD患者若不治療可能會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及嬰兒產(chǎn)生嚴(yán)重的長(zhǎng)期不良影響，而接受治療則會(huì)改變這種結(jié)果，因此對(duì)PPD患者的治療是被強(qiáng)烈推薦的。

　　一、治療原則

　　1.綜合治療原則：當(dāng)前治療PPD的三種主要方法是藥物治療、心理治療和物理治療。已有眾多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，綜合治療的效果優(yōu)于單一的任何一種治療。

　　2.全病程治療原則：急性期（推薦6～8周）、鞏固期（至少4～6個(gè)月）和維持期（首次發(fā)作6～8個(gè)月，2次發(fā)作至少2～3年，發(fā)作3次及以上則需要長(zhǎng)期維持治療）三期。

　　3.分級(jí)治療原則：輕度抑郁發(fā)作可以首選單一心理治療，但產(chǎn)婦必須被監(jiān)測(cè)和反復(fù)評(píng)估，如果癥狀無(wú)改善，就必須要考慮藥物治療；中度以上的抑郁發(fā)作應(yīng)該進(jìn)行藥物治療或藥物聯(lián)合心理治療，并建議請(qǐng)精神科會(huì)診；若為重度抑郁發(fā)作并伴有精神病性癥狀、生活不能自理或出現(xiàn)自殺及傷害嬰兒的想法及行為時(shí)，務(wù)必轉(zhuǎn)診至精神?？漆t(yī)院。

　　4.堅(jiān)持以產(chǎn)婦安全為前提原則

　　5.保證嬰兒安全原則

　　二、藥物治療

　　PPD產(chǎn)婦若堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，在使用藥物治療前需要進(jìn)行全面的個(gè)體化的獲益及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。雖然沒(méi)有研究顯示抗抑郁劑對(duì)胎兒或新生兒的安全劑量和使用期限，但哺乳期使用抗抑郁劑使孩子暴露于藥物的危險(xiǎn)絕對(duì)低于子宮的藥物暴露。

　　1.抗抑郁藥物：抗抑郁藥種類繁多。

　　1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：主要包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭6種。對(duì)于哺乳期婦女，多屬于慎用。

　　2）其他抗抑郁藥：除三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）及選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）－文拉法辛屬慎用外，其他藥物目前的研究資料不足，不建議服用。

　　目前尚無(wú)證據(jù)表明哪種抗抑郁藥對(duì)PPD更有效。選藥的主要依據(jù)為既往用藥史及耐受性。

　　2.其他藥物：如抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑、雌激素等。

　　一般來(lái)說(shuō)，PPD患者若需要抗精神病藥或情感穩(wěn)定劑治療，往往提示她們的病情較重，很難維持對(duì)嬰兒的正常哺乳，因而不推薦此類產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

　　三、心理治療

　　已有的證據(jù)顯示，對(duì)于某些PPD患者，心理治療可作為首選治療，而且推薦心理治療在任何可能的時(shí)候都要成為PPD患者治療方案的一部分。

　　療效最肯定的心理治療方法為人際心理治療（IPT）及認(rèn)知行為治療（CBT）。