雖然降壓治療有助于預防大多數(shù)出血性腦卒中,但在預防缺血性卒中方面的效果欠佳,這可能與降壓引起腦灌注壓的改變有關(guān),所以如何安全、有效地控制高血壓成為腦卒中治療的焦點。

　　一、腦卒中急性期的降壓治療

　　腦卒中急性期血壓升高可能是多方面的原因:包括原發(fā)性高血壓病、腦卒中后應(yīng)激性刺激、膀胱充盈、疼痛、情緒激動、隱性高血壓以及機體本身對腦缺氧和顱內(nèi)壓增高的生理反應(yīng)。

　　此時應(yīng)如何降壓,血壓控制的最佳水平是多少,一直是神經(jīng)科與心血管科醫(yī)生爭論的問題。

　　一般認為在腦卒中急性期時血壓管理的原則如下:最好在急性缺血性卒中后至少7-14天或1個月以后,在腦側(cè)支循環(huán)穩(wěn)定的前提下進行長期的降壓治療,以保持足夠的腦血流灌注為主要目標；而出血性腦卒中或有心臟病和其他臨床情況時,有必要給予降壓藥物。

　　1.缺血性腦卒中急性期的降壓治療

　　在多數(shù)情況下,缺血性腦卒中的病人一般沒有持續(xù)明顯的血壓升高,而輕中度血壓代償性的升高有助于維持缺血區(qū)域的血液灌注,并且在1-2天后升高的血壓會自動下降,對病人的臨床過程無嚴重影響；而過度的降壓治療可因降低腦灌注壓而導致患者病情的惡化。

　　所以歐洲卒中促進會缺血性腦卒中預防和治療建議認為缺血性腦卒中急性期不應(yīng)常規(guī)給予降壓治療,即在梗死10小時內(nèi),當血壓低于160-220/90-110mmHg,平均動脈壓低于120-140mmHg時不需要應(yīng)用抗高血壓藥物,以免影響腦灌注導致病情惡化。但在以下情況可以適當降壓。

　　根據(jù)美國卒中學會卒中委員會(ASA)缺血性卒中患者的早期處理指南(2003年),當SBP>220mmHg,DBP>120mmHg時,建議給予降壓治療。

　　推薦的藥物有:

　?、?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://m.coldnoir.com/product/02949.html" target="_blank">卡托普利6.25-12.5mg口服或肌注；

　?、诶惵鍫?-20mg靜脈注射；

　　③烏拉地爾10-50mg靜脈注射,然后4-8mg/h靜脈滴注；

　　④可樂定0.15-0.3mg皮下或靜脈注射,此類藥物既可穩(wěn)定降壓,同時可以改善腦血管痙攣及所引起的腦缺血；

　　⑤雙肼酞嗪5mg加美托洛爾10mg靜脈注射；

　?、奕鏒BP>140mmHg時,可予硝普鈉0.5-1.0ug/(kg#min),根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量,將血壓逐步調(diào)整至180/100mmHg左右,但不宜低于發(fā)病前的血壓水平。

　　如果患者需要行溶栓治療或急性期血腫清除,則應(yīng)該將血壓控制在SBP<180mmHg或DBP<100mmHg,減少潛在出血的危險性。

　　有其他可危及生命的并發(fā)癥如夾層動脈瘤、急性心力衰竭、心肌缺血、急性心肌梗死時,可予硝酸甘油5mg靜脈注射或硝普鈉1ug/(kg·min),維持血壓于180/100mmHg左右。

　　2.出血性腦卒中急性期的降壓治療

　　腦卒中后高血壓很常見,80%以上的患者在24小時內(nèi)血壓增高〉160≥95mmHg,出血性腦卒中較缺血性腦卒中血壓增高更為明顯,國際高血壓學會急性腦卒中時高血壓處理意見認為適當?shù)慕祲褐委熆山档脱[發(fā)展和再出血的危險,故建議比腦梗死患者更積極控制血壓,但血壓迅速降低也可引起腦灌注不足,因此需要參考病前有無慢性高血壓、顱內(nèi)壓(ICP)、年齡、出血原因和發(fā)病時間來選擇用藥。

　　當血壓超過220/120mmHg時,可以給予拉貝洛爾5-20mg靜脈注射,但降壓不宜過快,應(yīng)使血壓逐漸下降至安全水平,較保守的降壓目標是使血壓下降20%-25%,即以往血壓正常者降至160-170/95-100mmHg,慢性高血壓患者降至180-185/100-105mmHg。

　　當血壓高于240/140mmHg時,可給以硝普鈉或拉貝洛爾降壓；如果血壓低于180/105mmHg,但顱內(nèi)壓增高時,可選用培哚普利(雅施達)、洛丁新等治療。一般來說出血性腦卒中急性期的降壓治療應(yīng)選用硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾等對腦血流無明顯影響的降壓藥,禁用利血平和甲基多巴等中樞抑制劑和β受體阻滯劑。

　　二、腦卒中慢性期的降壓治療

　　腦卒中慢性期病情已逐漸穩(wěn)定或趨于恢復階段,此時除繼續(xù)改善腦循環(huán)、促進神經(jīng)細胞代謝、加強癱瘓肢體功能鍛煉等康復治療外,已有大量證據(jù)支持腦卒中非急性期降壓治療的益處,故適當?shù)膽?yīng)用降壓藥物是非常必要的。

　　首先,腦卒中患者仍然是高血壓患者,積極降壓治療可以保護機體靶器官;其次,中國的腦卒中再發(fā)比例為27%,居世界第一位,而積極有效的降壓是控制再發(fā)率的有效措施。故一旦病情穩(wěn)定,應(yīng)結(jié)合腦卒中患者有無心臟病、糖尿病等情況選擇作用緩和、長效、能增加腦血流量的降壓藥,即治療個體化。

　　預防再卒中發(fā)生的降壓治療原則歸納如下:

　?、俳祲阂徛?、持久和平穩(wěn),最好選用長效降壓制劑,保持24小時的平穩(wěn)降壓,減少血壓波動對于保護腦血管、減少再發(fā)事件至關(guān)重要；

　　②不加重其他心血管危險因素；

　　③有降壓以外的心腦血管保護作用,如保護缺血后的腦組織,有利于神經(jīng)細胞的再生等；

　　④不降低腦血流量；

　?、輪畏N降壓藥物小劑量開始,緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療,爭取將血壓控制在<140/90mmHg,舒張壓不低于65mmHg。

　　常用的藥物如下:

　　1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

　　具有全面保護心、腦、腎等靶器官的作用,是高血壓的核心用藥,合并充血性心力衰竭、糖尿病、已有腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的患者以ACEI治療為宜。

　　2.鈣離子拮抗劑

　　這類藥物也有較好的降低腦卒中發(fā)生率及延緩或減輕頸動脈粥樣硬化的作用,適合老年高血壓的干預、控制和合并較低的冠狀動脈病變危險性的患者。尼莫地平選擇性擴張腦血管,改善腦供血,而對外周血管作用較弱,降壓作用緩和。但此類藥物不適用于心臟傳導阻滯的患者。

　　3.β受體阻滯劑

　　對心、腦、腎的血液供應(yīng)無明顯影響,并且能降低血液黏稠性、改善胰島素抵抗,適用于高血脂、糖耐量異常者。烏拉地爾靜注可快速起效,稀釋后控制靜脈滴注速度能持續(xù)降壓。

　　4.α受體阻滯劑

　　適用于合并有交感神經(jīng)亢進、快速心律失?；颊摺?/p>