情志病

　　中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)把抑郁情緒歸于情志病，其記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》之《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》。“肝志在怒，心志在喜，脾志在思，肺志在悲，腎志在恐”。“人有五臟配五氣，以生喜怒思悲恐”。思慮過度、肝氣郁結(jié)，則造成情志不舒、氣機郁滯。

　　郁證

　　郁證之稱首先出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。明代醫(yī)家虞摶（1438-1517年）在其所著《醫(yī)學(xué)正傳》中首先采用郁證這一病證名稱。明代醫(yī)家張景岳（1563-1640年）在《景岳全書》將情志之郁稱為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、憂郁三種郁證的證治。清代名醫(yī)葉天士所著《臨證指南醫(yī)案》充分注意到精神治療對郁證具有重要的意義，認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”。

　　很多非精神心理科醫(yī)生或者個體，在遇到“抑郁”時，無所適從，不知道如何準(zhǔn)確給人的這種狀態(tài)定性。無論從執(zhí)業(yè)范圍還是臨床經(jīng)驗或是規(guī)避官司風(fēng)險來講，非精神心理科醫(yī)生，確實不建議輕易給一個人診斷“抑郁癥”的。接下來我們一起來了解一些常用的描述抑郁的名詞，重點體會下“抑郁癥”很嚴(yán)格的診斷條件。

　　抑郁≠抑郁癥

　　抑郁狀態(tài)DepressiveState

　　抑郁狀態(tài)是在不能確定何種抑郁時，醫(yī)生最常用的臨時診斷，而經(jīng)過進一步了解病史和檢查后能夠確診則不再使用這一診斷。

　　抑郁情緒（心境）DepressedMood

　　抑郁情緒是一種正常的、與生俱來的情感反應(yīng)。當(dāng)前社會競爭日益激烈，幾乎每個人都在超負(fù)荷運轉(zhuǎn)，很容易產(chǎn)生不同程度的抑郁情緒，這是一種很常見的情感成分。當(dāng)人們遇到精神壓力、生活挫折、痛苦境遇、生老病死、天災(zāi)人禍等情況時，理所當(dāng)然會產(chǎn)生抑郁情緒。幾乎我們所有人都在某個時候覺得情緒低落，常常是因為生活中一些不如意的事情。

　　識別要點：

　?、儆袩o原因：正常人的情緒抑郁是基于一定客觀事物為背景的，即“事出有因”。

　?、诔掷m(xù)時間：一般人的情緒變化有一定的時限性，通常是短期性的，人們通常通過自我調(diào)適可以緩解。

　?、蹏?yán)重程度：憂郁程度較輕。

　?、苌锇Y狀：不明顯。病理性抑郁往往伴有明顯的生物性癥狀和精神病性癥狀，如持續(xù)的頑固失眠、多種心理行為，同時體重、食欲和性欲下降，全身多處出現(xiàn)難以定位性的功能性不適和整體性的癥狀關(guān)系，檢查又無異常，以上這些均是抑郁癥的常見征象。

　　⑤變化規(guī)律：無節(jié)律性。典型抑郁癥有節(jié)律性癥狀特征，表現(xiàn)為晨重夜輕的變化規(guī)律。

　?、薨l(fā)作傾向：不會反復(fù)發(fā)作。抑郁癥可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的基本癥狀大致相似，發(fā)作一般沒有任何直接原因，有既往史可供印證。

　　⑦家族病史：多愁善感的性格會有遺傳，但也只是性格而已。

　　狹義的抑郁障礙DepressiveDisorder

　　狹義的抑郁障礙=抑郁癥=抑郁發(fā)作=重性抑郁障礙（這些全部是精神科的專業(yè)名詞）

　　狹義上的抑郁障礙（DepressiveDisorder）就是我們通常說的抑郁癥Depression（也叫重性抑郁障礙MajorDepressiveDisorder，MDD；也叫抑郁發(fā)作DepressiveEpisode）。抑郁癥是以情緒抑郁為主要表現(xiàn)的一種精神疾病，是一種病理性的抑郁情緒，常伴有異常心境相應(yīng)的認(rèn)知、行為、心理生理學(xué)以及人際關(guān)系方面的改變或紊亂。和其他的疾病一樣，都有生物和化學(xué)基礎(chǔ)。過高壓力的生活事件，其它疾病，一些藥物或治療，或遺傳因素等都有可能引發(fā)抑郁癥。雖然抑郁癥的起因不能完全搞清楚，但我們知道它和大腦內(nèi)某種化學(xué)物質(zhì)（比如5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素、γ-氨基丁酸、5-羥吲哚乙酸、高香草酸、3-甲氧基-4羥基苯乙二醇等）的失衡有聯(lián)系。一旦這種失衡被糾正之后，抑郁就會大大的改善。常持續(xù)幾周或幾個月，容易呈周期性或循環(huán)性方式復(fù)發(fā)。

　　識別要點：

　?、儆袩o原因：病理性情緒抑郁通常無緣無故地產(chǎn)生，缺乏客觀精神應(yīng)激的條件，或者雖有不良因素，但是“小題大做”，不足以真正解釋病理性抑郁征象。

　　②持續(xù)時間：病理性抑郁癥狀常持續(xù)存在，甚至不經(jīng)治療難以自行緩解，癥狀還會逐漸加重惡化，抑郁癥癥狀往往超過兩周，有的超過一個月，甚至數(shù)月或半年以上。

　　③嚴(yán)重程度：程度嚴(yán)重，并且影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活，無法適應(yīng)社會，影響其社會功能的發(fā)揮，更有甚者可產(chǎn)生嚴(yán)重的消極自殺言行。

　?、苌锇Y狀：病理性抑郁往往伴有明顯的生物性癥狀和精神病性癥狀，如持續(xù)的頑固失眠、多種心理行為，同時體重、食欲和性欲下降，全身多處出現(xiàn)難以定位性的功能性不適和整體性的癥狀關(guān)系，檢查又無異常，以上這些均是抑郁癥的常見征象。

　?、葑兓?guī)律：典型抑郁癥有節(jié)律性癥狀特征，表現(xiàn)為晨重夜輕的變化規(guī)律。

　　⑥發(fā)作傾向：抑郁癥可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的基本癥狀大致相似，有既往史可供印證。

　?、呒易宀∈罚阂钟舭Y的家族中常有精神病史或類似的情感障礙發(fā)作史。

　　廣義的抑郁障礙DepressiveDisorders

　　廣義的抑郁障礙=抑郁癥（重性抑郁障礙）+其他7種抑郁

　　1.破壞性心境失調(diào)障礙

　　特點：

　?、賰H限于6-18歲兒童青少年

　　②慢性、嚴(yán)重、持續(xù)性的易激惹

　　2.重性抑郁障礙<通常所說的抑郁癥>

　　特點：

　?、?lt;心境抑郁>、<喪失興趣或愉悅感>必須滿足任意一條

　?、谝还矟M足9條癥狀中的5條。

　?、蹘缀趺刻欤刻熘械拇蟛糠謺r間都存在抑郁心境

　　3.持續(xù)性抑郁障礙（惡劣心境）

　　特點：

　?、侔l(fā)生于一天中大部分時間

　?、谥辽?年中的大部分日子（兒童青少年至少1年）

　　4.經(jīng)前期煩躁障礙

　　特點：

　　①情緒不穩(wěn)，易激惹，煩躁不安，焦慮癥狀，可能伴隨軀體癥狀

　?、诮?jīng)前期反復(fù)發(fā)作，緊隨月經(jīng)來潮減輕，或在來潮之后減輕

　?、垡荒曛薪^大多數(shù)的月經(jīng)周期中

　?、軐ぷ骰蛏缃还δ墚a(chǎn)生負(fù)面影響

　　5.物質(zhì)/藥物所致的抑郁障礙

　　舉例：

　?、俣酒贰⒍舅?、精神活性藥物

　?、诳共《舅帲ㄒ婪f侖）、心血管藥物（可樂定、胍乙啶、甲基多巴、利血平）、視黃酸衍生物（異維甲酸，即13-順式視黃酸）、抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗偏頭痛藥（曲坦類藥物）、抗精神病藥物、激素類藥物（皮質(zhì)類固醇、口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑、他莫昔芬）、戒煙藥物（伐尼克蘭），以及免疫藥物（干擾素）

　　6.由于其他軀體疾病所致的抑郁障礙

　　舉例：

　　①神經(jīng)系統(tǒng)疾病：錐體外系疾?。ㄅ两鹕?、亨廷頓病，進行性核上性麻痹、阿爾茨海默病）；腦血管疾病（特別是大腦半球后葉損害）；腦腫瘤；CNS感染；癡呆；偏頭痛；多發(fā)性硬化；癲癇；發(fā)作性睡病；腦積水；睡眠呼吸暫停綜合征；Wilson?。荒X損傷；腦缺血

　?、谛难芗膊。盒募〔?；充血性心力衰竭，心肌梗死

　?、鄹腥拘约膊。好范?；單核細(xì)胞增多癥；肝炎；AIDS；結(jié)核?。涣鞲?；Lyme病

　　④內(nèi)分泌障礙：腎上腺（Cushings病，Addison?。桓呷┕掏Y；月經(jīng)相關(guān)障礙；甲狀腺?。üδ軠p退、亢進）；甲狀旁腺?。哼M、減退）；絕經(jīng)；低血糖；嗜鉻細(xì)胞瘤；類癌；卵巢功能缺失；睪丸功能缺失

　　⑤炎性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；短暫性動脈炎；Sjogren綜合征

　?、蘧S生素缺乏：葉酸；維生素B12；煙酸；維生素C；維生素B1；維生素B2；維生素B6；鐵

　?、咂渌喊ㄒ认侔⒎伟┑龋?；肺心??；腎臟疾病和尿毒癥；系統(tǒng)性腫瘤；卟啉?。籏linefelter綜合征；產(chǎn)后情感障礙；術(shù)后情感障礙

　　7.其他特定的抑郁障礙

　　8.未特定的抑郁障礙

　　在我國使用的精神科的三大診斷標(biāo)準(zhǔn)里，ICD-10和CCMD-3里把“抑郁癥”描述為“抑郁發(fā)作”（DepressiveEpisode）。而在DSM-5中“抑郁癥”被描述為“重性抑郁障礙”（MajorDepressiveDisorder）。

　　兩者都是“抑郁癥”的意思，前者強調(diào)發(fā)病，后者強調(diào)性質(zhì)。

　　而DSM-5在“重性抑郁障礙（MDD）”章節(jié)中又提到的DepressiveEpisode，是用來描述抑郁癥的單次“發(fā)病”的。其實很好理解，就好像“慢性支氣管炎”和“慢性支氣管炎急性發(fā)作”一般的診斷。

　　重度抑郁發(fā)作≠重性抑郁障礙

　　重性抑郁障礙（就是抑郁癥）（MajorDepressiveDisorder）根據(jù)嚴(yán)重程度分為：

　?、佥p度抑郁發(fā)作Milddepressiveepisode

　　②中度抑郁發(fā)作Moderatedepressiveepisode

　?、壑囟纫钟舭l(fā)作Severedepressiveepisode

　　這里的“重度抑郁發(fā)作Severedepressiveepisode”是反映“重性抑郁障礙（抑郁癥）MajorDepressiveDisorder”嚴(yán)重程度的。

　　需要特別指出的是：CCMD-3不采用中度抑郁的分類概念，換句話說CCMD-3中沒有“中度抑郁”這一說法。抑郁發(fā)作在CCMD-3中，僅分為輕度和重度抑郁癥，后者根據(jù)有無精神病性癥狀再分。而在ICD-10中，分為輕度、中度和重度3種形式，并在前兩種形式中再分不伴或伴軀體癥狀。但在病程標(biāo)準(zhǔn)上，CCDM-3將CCMD-2-R中的4周改為2周，這與ICD-10保持了一致。之前4周的標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)相對嚴(yán)格的診斷要求部分相關(guān)。當(dāng)時學(xué)者們認(rèn)為，由于中國近代歷史上戰(zhàn)爭、動亂和社會快速變化等情況，2周的抑郁癥狀難以和社會原因造成的痛苦區(qū)分。

　　人類從誕生之日起就開始不停的探索，認(rèn)識自我、認(rèn)識外界。300萬年的歷史和7、8千年的文明史，一代代積累下來也算小有成就，可一直在兩個領(lǐng)域難以突破：一個是宇宙，一個是大腦；一個太大，一個太小。傳統(tǒng)的世界觀認(rèn)為先有自然規(guī)律，然后有宇宙，最后產(chǎn)生人類。自然規(guī)律的獲知我們一般稱作發(fā)現(xiàn)而不是發(fā)明。"自然規(guī)律”不過是我們通過歸納自然現(xiàn)象得出的結(jié)論。而我們所看到的和未看到的自然界不一定符合我們得出的“自然規(guī)律”。所以，哪里有永恒的真理！任何一門學(xué)科，最精彩最偉大的部分，都無疑是它的發(fā)展史，而不是現(xiàn)在達(dá)到的高度。通過下面的內(nèi)容，我們可以大致了解先行者們在探索情緒之路上所做的各種令人欽佩的工作。

　　這些“抑郁”名詞你未必都知道

　　產(chǎn)后抑郁PostpartumDepression

　　產(chǎn)后階段的女性可能會罹患三種類型的心境障礙：產(chǎn)后情緒不良、產(chǎn)后抑郁癥（PPD，postpartumdepression）和產(chǎn)后精神?。≒PP，postpartumpsychosis）。

　　產(chǎn)后抑郁癥于1968年由Pitt提出,當(dāng)時他描述此類疾病是分娩后不典型抑郁,屬于神經(jīng)癥性抑郁癥。于產(chǎn)后6周內(nèi)起病,通常在3～6個月內(nèi)自行恢復(fù),但也可持續(xù)1～2年,起病常是潛隱的,常不被發(fā)現(xiàn),當(dāng)癥狀處于輕度到中度而且尋求幫助的行為遭受到勸阻或淡化時,產(chǎn)后抑郁可以發(fā)展到較為嚴(yán)重的地步,有的甚至可能出現(xiàn)擴大性自殺。人們對產(chǎn)后抑郁的關(guān)注由來已久,Kraepelin和Bleuler就曾提出這是緊隨妊娠和分娩應(yīng)激后產(chǎn)生的一組典型癥狀。由于分娩前后本身所蘊涵的諸多社會、心理、生理意義,使得人們對這一疾病的病因、病程及分類、歸屬產(chǎn)生了諸多爭議。

　　近85%的女性曾有產(chǎn)后情緒不良，也稱產(chǎn)后惡劣心境，她們在產(chǎn)后的2~4天會出現(xiàn)易于哭泣、悲傷、易激惹、憤怒、焦慮等情緒不穩(wěn)的癥狀，這種狀態(tài)在產(chǎn)后的5~7天達(dá)到高峰，隨后逐漸好轉(zhuǎn)直至產(chǎn)后2周時完全消失。雖然產(chǎn)后情緒不良是有自限性的，但如果這些癥狀和抑郁情緒持續(xù)超過2周，就需要評估和診斷患者是否為產(chǎn)后抑郁，特別是曾經(jīng)有抑郁病史的。產(chǎn)后抑郁癥（PPD）是產(chǎn)后最常見的精神障礙，發(fā)生率大約為10%~15%。而產(chǎn)后精神?。≒PP）患病率約為0.1%~0.2%，被認(rèn)為是雙相障礙的一種表現(xiàn)。大部分患者在產(chǎn)后2周內(nèi)表現(xiàn)出嚴(yán)重的精神癥狀，病情演變迅速，通常伴有情緒激越、意識模糊、思維結(jié)構(gòu)混亂、幻覺與妄想，因為可能出現(xiàn)自殺和殺害嬰兒的危險，一般建議住院治療。

　　雖然從DSM-III及ICD-9開始,產(chǎn)后抑郁己不再作為一個獨立的疾病診斷單元,而是歸入相應(yīng)的疾病大類,但對疾病認(rèn)識的分歧仍遠(yuǎn)未統(tǒng)一。

　　季節(jié)性抑郁Seasonaldepression

　　1984年Rosenthal首先提出了季節(jié)性情感障礙的概念。

　　季節(jié)性情感障礙（Seasonalaffectivedisorder）以季節(jié)性抑郁（Seasonaldepression）多見，研究認(rèn)為冬季日照時間顯著縮與該病的發(fā)生有關(guān)。我國文學(xué)作品中有大量有關(guān)季節(jié)引發(fā)人類情感變化的描寫，尤其對冬季情緒偏低的描述更多。本癥采用人工調(diào)節(jié)日照的光療可能有效。有人試用褪黑激素治療取得一定效果。采用抗抑郁藥物治療也可取得良好的效果。

　　精神病性抑郁Psychoticdepression

　　精神病性抑郁（psychoticdepression）既往曾用作內(nèi)源性抑郁的同義詞，與神經(jīng)癥性抑郁相對應(yīng)，或者用指嚴(yán)重的抑郁癥，或伴有功能障礙的抑郁癥嗎，或伴有妄想幻覺的抑郁癥。目前將之英語特指具有精神病性癥狀（如伴有幻覺、妄想的妄想性抑郁或伴有木僵的抑郁性木僵）的抑郁發(fā)作。

　　ICD-10在重度抑郁發(fā)作中描述了伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作。DSM-5中也有類似的類別。

　　神經(jīng)癥性抑郁/抑郁性神經(jīng)癥

　　神經(jīng)癥性抑郁（neuroticdepression）。1980年，美國將抑郁性神經(jīng)癥改名為心境惡劣性障礙，并將其納入該國精神疾病診斷分類系統(tǒng)（DSM—III）中的情感性障礙。數(shù)年之后，國際上通用的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD—10）也將該病劃入情感性障礙之中，將其命名為“惡劣心境”。我國原來依照傳統(tǒng)的習(xí)慣，認(rèn)為抑郁癥神經(jīng)癥雖有抑郁癥性癥狀，但其神經(jīng)癥癥狀更加突出和主要，因此仍將其放在神經(jīng)癥范圍內(nèi)，在1981年的CCMD-1和1989年的CCMD-2以及1995年的CCMD-2-R中，依然沿用抑郁性神經(jīng)癥的診斷。值得一提的是，2001年出版的CCMD-3首次把曾歸屬于神經(jīng)癥的抑郁性神經(jīng)癥納入心境障礙，歸入“惡劣心境”一項，這與ICD-10的分類統(tǒng)一。在最新的DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn)中，被歸于“持續(xù)性抑郁障礙（惡劣心境）PersistentDepressiveDisorder(Dysthymia)”。

　　內(nèi)源性/反應(yīng)性抑郁

　　內(nèi)源性/反應(yīng)性抑郁（Endogenous/Redepression）這是研究較多，臨床應(yīng)用較廣的二分法。

　　它假定抑郁癥的發(fā)生原因可以大致分為生物源性的（內(nèi)源性）和心理源性的（反應(yīng)性）兩類。直接由生物學(xué)原因或內(nèi)在因素所致的抑郁稱為內(nèi)源性抑郁，而直接由于心理刺激所致的抑郁稱為反應(yīng)性抑郁。

　　內(nèi)源性抑郁大致相當(dāng)于ICD-10中度抑郁伴軀體綜合征或重度抑郁，或DSM-5重性抑郁伴憂郁或精神病性癥狀。這類抑郁癥對藥物治療反應(yīng)良好，是所謂的典型抑郁癥。

　　反應(yīng)性抑郁在當(dāng)前分類中多歸于抑郁發(fā)作中，少數(shù)可能會歸于急性應(yīng)激反應(yīng)或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中。

　　反應(yīng)性抑郁癥與正常人表現(xiàn)出的悲傷心情不同

　　正常人的悲傷心情常常在短時間的發(fā)泄后疾速恢復(fù)正常；而反應(yīng)性抑郁癥則不同，它是以未被克制的心理抵觸為根底而發(fā)病的，抑郁心情嚴(yán)重，持續(xù)時間長，其嚴(yán)重水平必需到達(dá)使其心理功用降低或社會功用遭到損傷才予診斷。

　　反應(yīng)性抑郁癥與內(nèi)源性抑郁癥不同

　　前者缺乏內(nèi)源性抑郁癥的典型病癥，它是在明顯的社會心理應(yīng)激因素作用下起病的，情緒異常的體驗及表現(xiàn)與精神刺激的性質(zhì)和內(nèi)容密切相關(guān)，而且隨著精神刺激因素的消失，心理異常也得以消除或緩解。經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，精神狀態(tài)即可恢復(fù)正常，因此，愈后良好。

　　雙重抑郁Doubledepression

　　是指在心境惡劣持續(xù)發(fā)生的基礎(chǔ)上疊加了一次抑郁發(fā)作。按ICD-10標(biāo)準(zhǔn)，偶爾一次抑郁發(fā)作疊加于心境惡劣之上并不排斥心境惡劣的診斷。但多次出現(xiàn)此種疊加，應(yīng)考慮更改診斷為復(fù)發(fā)性抑郁障礙伴隨有不完全緩解。另一種情況是，一次或多次重性抑郁發(fā)作后得不到完全緩解，導(dǎo)致癥狀殘留，也可成為雙重抑郁。雙重抑郁患者采用抗抑郁藥物治療效果較差，只有一般抑郁癥有效率（79%）的一般（39%），其復(fù)發(fā)率卻是一般抑郁癥的2倍。

　　隱匿性抑郁Maskeddepression

　　并非分類學(xué)名詞，主要用來指一類以各種軀體主訴為主要表現(xiàn)，而實際上屬于抑郁癥的患者。這類患者在臨床上主要表現(xiàn)為各種軀體不適和自主神經(jīng)癥狀，如失眠、睡眠節(jié)律逆改變、頭痛、疲乏、各種心血管或胃腸道癥狀等。由于患者主訴此類癥狀，因此常在綜合醫(yī)院各科就診。如不進行細(xì)致的精神檢查，可能難以發(fā)現(xiàn)其抑郁的情感體驗，因而被誤診為“神經(jīng)衰弱”、“神經(jīng)癥”、“自主神經(jīng)功能紊亂”等。采用抗抑郁藥物?？色@得良好的效果。

　　更年期抑郁Involutionaldepression

　　首次出現(xiàn)于Kreaepelin（鼎鼎大名的克雷丕林）的經(jīng)典分類中。額外說一說這位大師。精神病學(xué)作為一門嚴(yán)肅的科學(xué)，EmilKraepelin是其發(fā)展過程中的先鋒人物。他確信所有的精神疾病都有器質(zhì)性成因，而且還是最早重視精神疾病的大腦病理的科學(xué)家之一。作為一位在臨床和實驗領(lǐng)域享有名望的精神病學(xué)家，Kraepelin發(fā)展出了我們的現(xiàn)代精神疾病分類體系。被后人公認(rèn)為精神病的杰出分類學(xué)者，也有人將他看作為現(xiàn)代精神疾病分類DSM-IV/5的先驅(qū)。

　　現(xiàn)在采用該術(shù)語主要指首發(fā)于女性絕經(jīng)后的抑郁發(fā)作，有時也延續(xù)到更年期或在更年期復(fù)發(fā)的抑郁癥。無論是首發(fā)或在更年期復(fù)發(fā)，這類抑郁發(fā)作均不可避免的帶有更年期的特點，主要是由于性激素水平失調(diào)所帶來的各種自主神經(jīng)功能紊亂。更年期抑郁狀態(tài)的生物學(xué)特點介乎于內(nèi)源性和神經(jīng)癥性抑郁之間。

　　遲滯性/激越性抑郁

　　遲滯性/激越性抑郁（Retarded/Agitateddepression），是指伴有精神運動性遲滯或者激越的抑郁發(fā)作，屬于對抑郁發(fā)作的癥狀學(xué)再分型。對選用治療藥物有一定的參考意義。

　　精神運動型遲滯患者的思維聯(lián)想速度減慢，自覺反應(yīng)遲鈍，思路閉塞。表現(xiàn)為說話慢，思考問題吃力，回答問題困難。在行動上表現(xiàn)為運動遲緩，日常生活也變得十分懶散，行為表現(xiàn)孤僻，常深居簡出或獨處一隅，病情嚴(yán)重者可表現(xiàn)為木僵或亞木僵狀態(tài)。

　　精神運動性激越患者正好相反，腦中反復(fù)思考一些沒有目的的事情，思維內(nèi)容無條理，因此無法集中注意力來思考一個中心議題。在行為上則表現(xiàn)煩躁不安，緊張激越，有時不能控制自己的動作，變得異常暴躁，甚至對親人大打出手。

　　居喪反應(yīng)BereavementExclusion

　　居喪（moruning）是指由于病人對親屬死亡這一應(yīng)激生活事件的反應(yīng)而導(dǎo)致的抑郁、悲傷或悲痛狀態(tài)稱之為居喪或悲哀反應(yīng)。居喪或悲哀反應(yīng)不屬于情感性障礙，而屬于適應(yīng)障礙。

　　DSM-IV重性抑郁障礙的排除標(biāo)準(zhǔn)中提到，若喪失親人后抑郁癥狀持續(xù)不足2個月，則不診斷抑郁。這就是所謂的排除“居喪反應(yīng)”（bereavementexclusion,BE）。

　　DSM-5中，這一排除標(biāo)準(zhǔn)被移除。這一舉動可謂DSM工作組所做的最艱難、最富爭議的決定之一，很多臨床醫(yī)師仍感覺，一般的悲傷（grief）和重性抑郁并不容易區(qū)分。

　　Pies認(rèn)為，從癥狀、病程、功能損害、預(yù)后及對治療的反應(yīng)方面，至親去世（居喪）后所出現(xiàn)的抑郁癥狀與其他情況下出現(xiàn)的抑郁癥狀沒什么本質(zhì)區(qū)別。移除“排除居喪反應(yīng)”這一行為基于優(yōu)質(zhì)的研究結(jié)果，與某些人所揣測的“將悲傷也醫(yī)學(xué)化了”的揣測不符。然而，他也指出，仍需要決定性的對照研究。“我們需要開展如下研究：在控制初始抑郁嚴(yán)重程度、內(nèi)源性抑郁特征、先前抑郁發(fā)作次數(shù)等重要變量的前提之下，與新近不幸居喪的抑郁患者與其他抑郁患者進行比較。”

　　Pies指出，DSM-V移除BE條目的初衷很單純，只是希望確保那些滿足抑郁癥狀-時長-嚴(yán)重度診斷標(biāo)準(zhǔn)的居喪患者不要被踢出MDD行列，他們本應(yīng)屬于這一群體。正如Pies所說，“居喪和抑郁并不沖突；事實上，居喪反應(yīng)常常參與抑郁的發(fā)病過程中。”

　　具體來看：

　　首先，僅僅因為患者最近有親人去世，就認(rèn)為難過似乎是正常的，然后取消其被診斷為抑郁的‘資格’，這種行為存在一定的風(fēng)險：它剝奪了患者接受可能拯救生命的干預(yù)的機會。

　　其次，BE這一條目的問題還在于，它忽視了以下事實：MDD的發(fā)病可能由多重原因及其互動所造成，比如亞臨床的甲狀腺功能減退，近期的失業(yè)等。即使在居喪這一特定背景下，確定真正導(dǎo)致抑郁發(fā)作的原因也很難，將問題完全推到居喪身上并不合適。

　　第三，Pies指出，DSM-IV抬高BE的地位，本身即存在誤導(dǎo)性。比如，對于蓄意自殺的居喪患者，DSM-IV會不會將BE應(yīng)用在該患者身上呢？不會。但是，并非所有嚴(yán)重抑郁的患者都會承認(rèn)自己存在自殺企圖，自殺風(fēng)險也不僅僅與自殺意圖有關(guān)。事實上有研究顯示，抑郁嚴(yán)重程度及無望感的存在也升高了最終自殺的風(fēng)險。

　　Pies指出，如果精神科醫(yī)生確實認(rèn)為患者的臨床表現(xiàn)屬于正常的居喪相關(guān)的悲傷，在診斷時可以使用V編碼的“不復(fù)雜的居喪反應(yīng)”（V62.82）。在某些個案中，可采用“觀察式等待”（watchfulwaiting），時間至少2周，以評估患者癥狀的發(fā)展軌跡。最后，不是所有被診斷為抑郁發(fā)作的居喪患者都需要抗抑郁藥治療，因為單純通過心理治療，輕到中度的病例即可得到改善。

　　微笑型抑郁癥Smilingdepression

　　人前強顏歡笑，人后以淚洗面，回家后恍然孤獨、無名火起的人，正是“微笑型抑郁癥”。

　　有些人錯誤地認(rèn)為患抑郁癥是種恥辱。擁有這種觀念的人特別多，即使是那些受過高等教育的白領(lǐng)和管理人員也不例外，出現(xiàn)抑郁的早期癥狀時，這些人往往甚至還更抵觸，他們總認(rèn)為只是自己情緒不好而已，根本算不上病，更別說是得了抑郁癥這種要去精神病醫(yī)院看的病。當(dāng)然，還有一種情況是有自殺企圖的重癥抑郁患者為了實現(xiàn)其自殺的目的，有意識地掩蓋自己的痛苦體驗而強作歡顏，以此逃避醫(yī)務(wù)人員、親友的注意。重癥抑郁患者情緒突然“好轉(zhuǎn)”、心情“豁然開朗”可能是一個危險的征兆，應(yīng)高度防范自殺。這些“微笑”的患者，“微笑”過后是更深刻的孤獨和寂寞。他們的行為具有表演性質(zhì)，與他們的情感體驗缺乏內(nèi)在的一致，而難以表現(xiàn)其“真我”的一面。

　　"微笑型抑郁”常見于那些學(xué)歷較高、有相當(dāng)身份地位的事業(yè)有成之士，特別是高級管理和行政工作人員。男性要比女性多，他們或是機關(guān)里的高官、企業(yè)中的老板，或是高職技術(shù)人員，這類人在社會上給人的印象是呼風(fēng)喚雨，無所不能，表現(xiàn)得十分強大，能力似乎不容置疑。

　　但是，事實是這些人和普通人一樣，也有困惑、苦惱、無奈、悲傷，但為了維護自己的“能人”、“強人”的“面子”，這些負(fù)性情緒他們卻不愿向人傾訴，內(nèi)心深處不斷積蓄痛苦、壓抑、憂愁和悲哀。所以這部分人多是受“面子”觀念束縛，表面扮演堅毅強壯的角色，強扛著壓力。