認(rèn)知損害是抑郁癥的重要癥狀及轉(zhuǎn)歸指標(biāo)；

　　抑郁癥的認(rèn)知障礙可存在于抑郁發(fā)病前、發(fā)病期間和治療后；

　　各種抗抑郁藥針對(duì)認(rèn)知癥狀的療效應(yīng)成為治療選擇的關(guān)鍵因素。

　　認(rèn)知是一個(gè)新的抑郁癥臨床焦點(diǎn)。認(rèn)知損害，包括難以集中注意力及制定決策等，均為抑郁癥的常見(jiàn)癥狀。

　　部分抑郁患者的此類癥狀可隨抑郁癥狀的改善而有所改善，然而，相當(dāng)一部分患者即便在心境正常時(shí)仍遭受認(rèn)知功能障礙的困擾。反過(guò)來(lái)，認(rèn)知損害也阻礙著心理功能的恢復(fù)，進(jìn)而造成工作、家庭、社會(huì)功能的持續(xù)困難。因此，臨床醫(yī)生必須定期測(cè)定及管理抑郁癥患者的認(rèn)知功能。

　　認(rèn)知功能的一般組分

　　認(rèn)知功能的基本組分大致定義如下：

　　▲注意：能夠?qū)Ｗ⒂谀撤N興趣刺激，而排除無(wú)關(guān)背景刺激或干擾刺激的能力。

　　▲瞬時(shí)記憶：記住一個(gè)呈現(xiàn)極短時(shí)間的刺激的能力。

　　▲延遲記憶：回憶過(guò)去發(fā)生的某件事情的能力。

　　▲認(rèn)知速度：不同認(rèn)知過(guò)程和任務(wù)發(fā)生的速度。

　　▲執(zhí)行功能：整合感覺(jué)輸入和記憶以便完成任務(wù)的能力。

　　執(zhí)行功能是一個(gè)多維度的過(guò)程，有以下三個(gè)要求：

　　▲首先，它要求個(gè)體聚焦動(dòng)機(jī)性的輸出或積極努力，以完成某項(xiàng)任務(wù)或?qū)崿F(xiàn)某個(gè)目標(biāo)。

　　▲其次，執(zhí)行功能需要忽略負(fù)面的情感刺激。例如，恐懼和焦慮可損害解決問(wèn)題的技能和組織活動(dòng)，增加錯(cuò)誤幾率甚至無(wú)法完成任務(wù)。

　　▲最后，執(zhí)行功能還要求忽略無(wú)關(guān)刺激，使人專注于一項(xiàng)任務(wù)，并為完成任務(wù)制定計(jì)劃，以及快速、準(zhǔn)確回憶的能力。

　　抑郁癥的認(rèn)知功能障礙

　　認(rèn)知可分為以下兩大類：

　　▲冷認(rèn)知：任務(wù)中的大部分組分獨(dú)立于情緒；

　　▲熱認(rèn)知：任務(wù)為情緒負(fù)載。

　　對(duì)于抑郁癥患者而言，大多數(shù)冷認(rèn)知障礙發(fā)生于執(zhí)行功能、注意、工作記憶、總體及精神運(yùn)動(dòng)處理速度領(lǐng)域。大約20%-30%的抑郁癥患者存在執(zhí)行功能障礙。

　　與抑郁癥相關(guān)的熱認(rèn)知障礙包括對(duì)社會(huì)線索的誤讀及負(fù)性偏向（negativebias）。負(fù)性偏向是個(gè)體對(duì)感覺(jué)輸入及生活經(jīng)驗(yàn)的一種負(fù)性的感知和應(yīng)答，個(gè)體對(duì)負(fù)面消極信息的關(guān)注程度高于正面積極信息。抑郁癥患者的負(fù)性偏向可導(dǎo)致社會(huì)交往困難、悲傷體驗(yàn)、挫敗感和低自尊，而正常化的感知可隨著抗抑郁藥物治療而得以發(fā)展。

　　認(rèn)知的神經(jīng)解剖學(xué)與生理學(xué)

　　針對(duì)認(rèn)知的神經(jīng)解剖學(xué)與生理學(xué)研究正在快速鋪開(kāi)，并應(yīng)用于抑郁癥及其他精神疾病的治療。過(guò)去認(rèn)為，認(rèn)知過(guò)程基于某些特定的腦區(qū)；而現(xiàn)在的觀點(diǎn)是，這些進(jìn)程涉及多個(gè)腦區(qū)間的相互連接。

　　近期的關(guān)鍵進(jìn)展在于人們對(duì)于三大腦網(wǎng)絡(luò)的功能及三者間相互關(guān)系的理解:中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)（CEN）、突顯網(wǎng)絡(luò)（SN）和默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)(DMN)。這些腦網(wǎng)絡(luò)的變化不僅表現(xiàn)在精神障礙如抑郁癥的癥狀上，也可表現(xiàn)為臨床癥狀不甚明顯的認(rèn)知障礙。對(duì)很多患者而言，這些認(rèn)知障礙和基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)的改變?cè)诎Y狀發(fā)生之前即已存在，并在發(fā)病期持續(xù)存在，表明它們是疾病發(fā)展的核心進(jìn)程。

　　認(rèn)知過(guò)程

　　大腦通過(guò)感覺(jué)信息的輸入感知環(huán)境，并監(jiān)測(cè)其變化，而記憶使個(gè)體得以將當(dāng)前與過(guò)去的環(huán)境進(jìn)行比較。當(dāng)感知到環(huán)境的變化，大腦會(huì)評(píng)估其意義，并按需做出反應(yīng)，以實(shí)現(xiàn)威脅最小化和獎(jiǎng)勵(lì)最大化。這一認(rèn)知活動(dòng)涉及到影響中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化。中央系統(tǒng)變化涉及從DWN到CEN的轉(zhuǎn)換及執(zhí)行功能的激活。外周神經(jīng)系統(tǒng)變化涉及一系列腦區(qū)連接的激活，從CEN、SN、DMN及其他皮質(zhì)及更高級(jí)腦區(qū)，到基底核、下丘腦、中腦及其他溝通、控制器官和身體系統(tǒng)的腦區(qū)。

　　核心網(wǎng)絡(luò)

　　CEN和SN認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)與DMN合作，共同控制個(gè)體與環(huán)境的大部分互動(dòng)過(guò)程。當(dāng)個(gè)體不需要對(duì)外界環(huán)境產(chǎn)生應(yīng)答時(shí)，DMN一般處于激活狀態(tài)，另外在內(nèi)省或自傳體記憶進(jìn)程中，該網(wǎng)絡(luò)同樣活躍。抑郁癥患者的DMN網(wǎng)絡(luò)過(guò)度活躍，可能在負(fù)性思維內(nèi)容中扮演著角色，并對(duì)患者的執(zhí)行功能造成了干擾。SN及其與DMN和SEN的連接為大腦評(píng)估事件的特征、識(shí)別那些不需要自動(dòng)應(yīng)答的事件、激活SEN以控制個(gè)體的反應(yīng)提供了機(jī)制。隨著SN和CEN的運(yùn)轉(zhuǎn)，DMN網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)減弱。已有觀點(diǎn)認(rèn)為，腦網(wǎng)絡(luò)切換的不足可導(dǎo)致快感缺失、注意受損、執(zhí)行功能障礙及其他常見(jiàn)于抑郁癥的認(rèn)知問(wèn)題。

　　其他與認(rèn)知過(guò)程交互的腦區(qū)

　　與抑郁相關(guān)的認(rèn)知障礙受自下而上和自上而下的神經(jīng)連接的影響，其中“上”指的是大腦皮層，其中海馬和杏仁核作為關(guān)鍵的中介區(qū)域。前額葉皮層的信號(hào)直接傳到基底核、低級(jí)腦區(qū)以及海馬和杏仁核。這些低級(jí)腦區(qū)同樣與海馬和杏仁核存在強(qiáng)連接，且直接投射到與認(rèn)知相關(guān)的皮層。

　　海馬對(duì)學(xué)習(xí)、記憶以及認(rèn)知和記憶的整合至關(guān)重要。與非抑郁癥對(duì)照受試者相比，抑郁癥患者的海馬活動(dòng)水平更低，人們認(rèn)為該狀況可導(dǎo)致負(fù)性偏向和誘因突現(xiàn)（incentivesalience）的減少。

　　杏仁核是整合情感與記憶、情感知覺(jué)的另一個(gè)重要樞紐，該結(jié)構(gòu)與其他涉及認(rèn)知與情緒交互的腦區(qū)存在廣泛的連結(jié)。情緒調(diào)節(jié)包括外顯調(diào)節(jié)和內(nèi)隱調(diào)節(jié)，其中外顯調(diào)節(jié)需要刻意及努力的認(rèn)知處理進(jìn)程，并涉及SEN和SN網(wǎng)絡(luò)的激活及杏仁核活動(dòng)的減弱，而內(nèi)隱調(diào)節(jié)不需要激活兩個(gè)認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)，但涉及杏仁核活動(dòng)減弱。內(nèi)隱調(diào)節(jié)過(guò)程中，抑制杏仁核活動(dòng)可導(dǎo)致負(fù)性偏向。

　　神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)認(rèn)知的影響

　　多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)參與認(rèn)知功能和大腦區(qū)域之間的信號(hào)傳遞。認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)前額葉皮質(zhì)區(qū)存在自腦干到細(xì)胞的自上而下的連接，腦干是單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的起源地。對(duì)于抑郁癥患者，單胺類遞質(zhì)傳遞的改變可導(dǎo)致自上而下的認(rèn)知控制受損及自下而上信號(hào)傳輸?shù)脑黾樱M(jìn)而導(dǎo)致消極的思想和行為模式。

　　5-HT——源于中縫核，影響許多高級(jí)大腦認(rèn)知區(qū)域的功能。

　　NE——源于藍(lán)斑，并廣泛存在于更高級(jí)的可改變前腦活動(dòng)（如注意、感知、記憶）腦區(qū)。

　　DA——位于被蓋腹側(cè)區(qū)的DA能神經(jīng)元黑質(zhì)投射到伏隔核和前額葉皮層，改變獎(jiǎng)賞反應(yīng)。

　　谷氨酸——參與SN和CEN網(wǎng)絡(luò)的激活和轉(zhuǎn)換，并削弱DMN網(wǎng)絡(luò)的活性。

　　另外，抑郁癥也被認(rèn)為與神經(jīng)發(fā)生減少、神經(jīng)元減少、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞生成及樹(shù)突和突觸的增殖相關(guān)。這些過(guò)程可能與其他導(dǎo)致認(rèn)知變化的過(guò)程相互作用，如激素、炎癥改變、氧化應(yīng)激和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的產(chǎn)生。最后，認(rèn)知也可能受遺傳和表觀遺傳變化的影響，包括早期生活經(jīng)歷和創(chuàng)傷的影響。

　　認(rèn)知癥狀的發(fā)生及影響

　　一項(xiàng)針對(duì)患者主觀體驗(yàn)的研究顯示，大約27%的MDD受試者認(rèn)為自己存在中等程度的認(rèn)知障礙，而僅有2%的健康對(duì)照認(rèn)為自己存在同等程度的認(rèn)知障礙。盡管負(fù)性偏向可能與患者對(duì)功能受損的感知相關(guān)，也有客觀研究證實(shí)了認(rèn)知損害的事實(shí)存在。

　　另一項(xiàng)研究評(píng)估了抑郁癥患者和健康對(duì)照在5個(gè)認(rèn)知域內(nèi)的測(cè)試表現(xiàn)（圖1）。受試者不存在其他影響認(rèn)知的狀況。研究顯示，只有4%的健康對(duì)照組在2個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的平均得分低于均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（具有臨床意義），而這一數(shù)字在抑郁癥患者中為21%。

　　在一系列認(rèn)知測(cè)試中，特定領(lǐng)域得分＜70提示存在具有臨床意義的顯著認(rèn)知障礙。該研究評(píng)估精神運(yùn)動(dòng)速度、反應(yīng)時(shí)間、注意力及認(rèn)知靈活性。淺色：健康對(duì)照；深色：抑郁患者。數(shù)據(jù)來(lái)自Gualtieri等。

　　認(rèn)知功能障礙的發(fā)生時(shí)間

　　認(rèn)知功能障礙可發(fā)生于抑郁發(fā)病前，首次發(fā)作及后續(xù)發(fā)作，以及發(fā)作間期。一項(xiàng)基于人群的研究評(píng)估了708名非抑郁癥個(gè)體，其中大部分無(wú)抑郁癥史。3年隨訪后顯示，抑郁癥與基線情景記憶損害相關(guān)，不良的情景記憶可能是抑郁癥的病前指標(biāo)。

　　一項(xiàng)納入267例患者、為期3年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，94%的認(rèn)知問(wèn)題在抑郁發(fā)作期間發(fā)生。抑郁復(fù)發(fā)的患者，其認(rèn)知功能障礙有時(shí)可變得更為嚴(yán)重。神經(jīng)認(rèn)知功能測(cè)試中，多次抑郁發(fā)作患者的呈現(xiàn)更嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)遲緩。

　　認(rèn)知功能障礙不僅發(fā)生于抑郁發(fā)作前和發(fā)作期間，在情緒癥狀緩解后仍持續(xù)存在。抑郁癥認(rèn)知功能障礙的一項(xiàng)mata分析顯示，抑郁患者的執(zhí)行功能和注意力存在中度損害，記憶存在輕到中度損害，且在癥狀緩解后持續(xù)存在。該研究稱，44%的認(rèn)知障礙發(fā)生于癥狀緩解期。

　　認(rèn)知障礙對(duì)日常生活的影響

　　正如Judd等近20年前的報(bào)告所顯示，伴抑郁癥狀的個(gè)體存在家庭和財(cái)政壓力、社會(huì)易激惹、軀體及工作受限及各種健康問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)更高。最近，人們已經(jīng)將功能損害與抑郁相關(guān)認(rèn)知障礙聯(lián)系在了一起。

　　對(duì)于MDD患者而言，相比于年齡及抑郁癥嚴(yán)重度，認(rèn)知功能障礙對(duì)日常功能損害，包括理財(cái)和藥物治療、購(gòu)物、交通、做飯和家務(wù)等的預(yù)測(cè)效力更高。然而，該研究并未考慮軀體健康的影響。

　　McIntyre及其同事評(píng)估了抑郁癥患者的工作適應(yīng)程度。與抑郁癥狀嚴(yán)重度相比，主觀認(rèn)知功能障礙對(duì)工作表現(xiàn)的解釋程度更高，盡管抑郁癥狀嚴(yán)重度是針對(duì)殘疾的重要的綜合測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)針對(duì)認(rèn)知與心理社會(huì)功能關(guān)系的系統(tǒng)綜述表明，神經(jīng)認(rèn)知損害是與抑郁癥患者生活質(zhì)量及個(gè)人社會(huì)職業(yè)功能相關(guān)的重要臨床因素。

　　需要注意的是，大多數(shù)研究報(bào)告了抑郁和非抑郁個(gè)體得分均值的比較。雖然此方法表明，很大一部分抑郁患者存在持續(xù)中度認(rèn)知障礙，但它也可能掩蓋一個(gè)事實(shí)，即一些亞組患者存在更為顯著的認(rèn)知障礙。盡管如此，抑郁癥患者中認(rèn)知癥狀的普遍存在，以及認(rèn)知與心理社會(huì)功能之間的聯(lián)系均對(duì)臨床醫(yī)生具有推動(dòng)作用：不僅監(jiān)控患者的情緒癥狀，也應(yīng)對(duì)認(rèn)知癥狀加以評(píng)估及管理。