有關基因和家系的研究提示抑郁癥與雙相障礙是異質(zhì)性疾病,應該歸為獨立的疾病單元；另外，臨床特征也顯示抑郁癥和雙相障礙的治療選擇和預后均存在巨大差異。因此，DSM-IV-TR分類中的“心境障礙”在DSM-5中被分開為“抑郁障礙”和“雙相障礙”兩個獨立的章節(jié)。

　　一、抑郁障礙

　　為了防止雙相障礙在兒童（大于12歲）中的過度診斷和治療，DSM-5在“抑郁障礙”中加入了新的抑郁障礙類型--破壞性情緒失調(diào)障礙，是指兒童存在持續(xù)易激惹、頻繁行為失控的狀態(tài)。加入該診斷的原因是由于既往的研究發(fā)現(xiàn)，存在這些癥狀的兒童在成長為青少年和成人的過程中往往發(fā)展成為單相抑郁障礙或焦慮障礙，而不是雙相障礙。

　　關于喪親之痛（bereavement）和抑郁癥的鑒別診斷，在DSM-IV-TR中認為喪親之后的2個月內(nèi)的悲傷反應屬于正常反應，除非悲傷者出現(xiàn)過度自責、有自殺觀念、認為自己毫無用處、社會功能嚴重受損或出現(xiàn)幻覺等情況時才考慮抑郁癥的可能。

　　而在DSM-5中取消了該時間限定，認為喪親雖然痛苦，但一般不會誘發(fā)抑郁癥發(fā)作。如果喪親之痛和抑郁癥同時出現(xiàn)，則可能是因為合并其他抑郁障礙易感性所致，抗抑郁治療可能有助于其恢復。此修訂具有很大的爭議性，引發(fā)了業(yè)內(nèi)的廣泛討論。

　　支持此修訂觀點的學者認為，取消限定有利于提高醫(yī)生對喪親之痛合并抑郁癥的關注，認識到喪親之痛對易感人群來說是重大的社會心理應激因素，可能在該人群中誘發(fā)抑郁癥，因此可以作為抑郁癥的先兆。

　　另外，研究發(fā)現(xiàn)喪親相關抑郁癥的遺傳傾向、人格特質(zhì)、共病模式、病程、慢性化和復發(fā)風險同普通抑郁癥相似，且對治療的療效反應也相似；雖然此修訂可能會使處于喪親之痛期的悲傷者有羞恥感，因為過度悲傷可能是一種精神疾病，但卻有助于醫(yī)生提高對該部分人群的關注、及時給予合適的抗抑郁治療并預防自殺的發(fā)生。

　　反對者則認為，盡管有研究認為兩種抑郁癥相似，但也有研究得出不同的結果，認為雖然喪親期間的抑郁癥狀不會升高將來抑郁癥的患病風險，自殺風險也沒有明顯增加；另外，此修訂可能導致正常悲傷者被過度診斷為抑郁癥，進而導致不必要的過度治療和治療副反應。

　　有學者認為，關鍵的問題不在于此修訂的正確與否，而在于如何讓臨床醫(yī)生能更容易地鑒別正常喪親之痛和抑郁癥的診斷，并給出了自己的總結和建議。

　　DSM-5還加入了一個新的分類，即“持續(xù)性抑郁障礙”，該分類將DSM-IV-TR中的“慢性抑郁癥”和“惡劣心境”兩類疾病歸入其中。

　　另外，近20年的研究表明確實存在一種在月經(jīng)前幾天開始發(fā)作的抑郁障礙類型，且對治療有較好的療效反應，即“月經(jīng)前期煩悶障礙”。該型抑郁障礙在DSM-IV-TR中是放在附錄中介紹的，而在DSM-5中已被列入到正式分類。

　　二、雙相障礙及其相關障礙

　　DSM-IV-TR中對躁狂和輕躁狂診斷的核心癥狀為“明顯異常的心境高漲、夸大和易激惹”，診斷躁狂則持續(xù)時間至少1周，輕躁狂發(fā)作至少4天。

　　DSM-5則將躁狂和輕躁狂診斷的核心癥狀修訂為“明顯異常的心境高漲、夸大、易激惹和有目的性的活動/精力增加”，持續(xù)時間診斷標準不變。

　　“明顯異常的有目的性的活動/精力增加”原本是DSM-IV-TR的七項癥狀診斷標準之一，DSM-5提高了“活動/精力增加”的重要性。

　　此修訂的主要原因是DSM-IV-TR中對躁狂/輕躁狂發(fā)作的診斷標準缺乏敏感性，導致大量的雙相障礙患者（20%-60%）被誤診為抑郁癥，有些患者甚至需要8-10年的時間才被確診。另外，臨床實踐也發(fā)現(xiàn)有些患者缺乏對情緒變化的認識，難以辨識躁狂的易激惹和抑郁的激越，而活動增多（精力旺盛、活動多、好郊游、健談、忙碌、不感到疲勞和睡眠需要減少）較容易被識別。

　　當然，在診斷的核心癥狀中加入“活動/精力增加”這一條目后勢必會使躁狂/輕躁狂的診斷患病率增加；為了減少由此對社保系統(tǒng)和司法工作造成的重大影響，基于相關的特異性和敏感性研究結果，DSM-5決定將“明顯異常的心境高漲、夸大和易激惹”和“明顯異常的有目的性的活動/精力增加”同時存在作為診斷方案；這樣既減弱了患病率的改變，又保持了較好的診斷敏感性和特異性。

　　三、混合特征

　　DSM-5用“混合特征”取代了“混合發(fā)作”這一概念，這是與DSM-IV-TR相比的重要改變之一。在DSM-IV-TR中“混合發(fā)作”的定義需同時滿足躁狂發(fā)作和抑郁癥發(fā)作兩個標準，且持續(xù)時間至少1周。

　　而在臨床上有大量患者處于“閾下”混合發(fā)作狀態(tài)，DSM-IV-TR并未定位該類患者，這導致臨床實踐中的大量誤診，將雙相障礙誤診為抑郁癥（大部分雙相障礙患者首發(fā)表現(xiàn)為抑郁發(fā)作），進而導致了錯誤的治療方案，起始治療服用了抗抑郁劑而不是心境穩(wěn)定劑。

　　DSM-5中對混合特征的定義是這樣的：

　　對于抑郁癥患者，若伴隨＜3個躁狂/輕躁狂癥狀，則診斷仍為“抑郁癥”，即認為不具有混合特征；若伴隨有≥3個躁狂/輕躁狂癥狀但不滿足躁狂/躁狂發(fā)作標準，則診斷為“伴混合特征的抑郁癥”；

　　若伴隨躁狂/輕躁狂癥狀已達到躁狂發(fā)作/輕躁狂發(fā)作標準，則診斷為“雙相障礙I型/II型”；

　　另外，伴混合特征的抑郁癥發(fā)展為雙相障礙的風險顯著增高，臨床醫(yī)生應引起重視，需要制定相應的治療方案并觀察療效情況。

　　對雙相障礙患者，第一種情況是躁狂/輕躁狂發(fā)作患者，若伴隨＜3個抑郁癥狀，則為“躁狂/輕躁狂發(fā)作”；

　　若伴隨≥3個抑郁癥狀，則為“伴混合特征的躁狂/輕躁狂發(fā)作”；若伴隨抑郁癥狀已達到抑郁癥標準，也診斷“伴混合特征的躁狂/輕躁狂發(fā)作”，此情況下更重視躁狂發(fā)作，因為其臨床嚴重程度和社會功能受損程度要更強。

　　如此，在DSM-5中躁狂/躁狂發(fā)作和抑郁癥就構成了一個連續(xù)的圖譜，如下圖表所示：

　　四、總結

　　DSM-IV-TR分類中的“心境障礙”在DSM-5中被分開為“抑郁障礙”和“雙相障礙”兩個獨立的章節(jié)。為了防止雙相障礙在兒童（大于12歲）中的過度診斷和治療，DSM-5在“抑郁障礙”中加入了新的抑郁障礙類型--破壞性情緒失調(diào)障礙，是指兒童存在持續(xù)易激惹、頻繁行為失控的狀態(tài)。

　　關于喪親之痛（bereavement）和抑郁癥的鑒別診斷，在DSM-IV-TR中認為喪親之后的2個月內(nèi)的悲傷反應屬于正常反應，而在DSM-5中取消了該時間限定，認為喪親雖然痛苦，但一般不會誘發(fā)抑郁癥發(fā)作，此修訂引發(fā)了業(yè)內(nèi)的激烈爭論。

　　“月經(jīng)前期煩悶障礙”在DSM-IV-TR中是放在附錄中介紹的，而在DSM-5中已被列為正式分類。在雙相障礙的診斷中，DSM-5提高了“活動/精力增加”的重要性，將“明顯異常的心境高漲、夸大和易激惹”和“明顯異常的有目的性的活動/精力增加”同時存在作為診斷方案；既減弱了對患病率的改變，又保持了較好的診斷敏感性和特異性。

　　另外，DSM-5用“混合特征”取代了DSM-IV-TR中“混合發(fā)作”這一概念，意在定位臨床上大量患者處于“閾下”混合發(fā)作狀態(tài)的患者，使躁狂/躁狂發(fā)作和抑郁癥構成了一個連續(xù)的譜系；并強調(diào)“伴混合特征的抑郁癥”發(fā)展為雙相障礙的風險顯著增高，臨床醫(yī)生應引起重視，需要制定相應的治療方案并觀察療效情況。