在美國，體重超標者的比例已創(chuàng)歷史新高，超重（BMI≥25）或肥胖（BMI≥30）成年人已達68.5%，其中34.5%為肥胖，6.4%為極度肥胖（BMI≥40）。體重增加的原因包括軀體及膳食因素，但也可為醫(yī)源性。許多藥物具有增重副作用，包括大多數(shù)抗抑郁藥及非典型抗精神病藥。

　　服藥過程中，體重開始增加的時間可預示體重增加模式：首月出現(xiàn)顯著增重，意味著日后增重的風險很高。

　　針對此問題，JeffreyS.MacDaniels及ThomasL.Schwartz博士提出了若干建議，并發(fā)表于6月的《CurrentPsychiatry》。本文旨在探討以下3個問題：

　　①處方抗抑郁藥時的考慮；

　　②處理體重增加的方法；

　?、劭捎糜跍p重的藥物。

　　臨床建議

　　篩查

　　美國預防服務工作組（USPSTF）推薦在全體患者人群中進行肥胖篩查（B級推薦）。篩查對于識別正在服用抗抑郁藥患者中的潛在增重人群具有重要意義。

　　宣教及治療

　　向患者提供關于健康飲食及體育鍛煉的教育及鼓勵，或將患者推薦至營養(yǎng)師；如有需要，則開始心理治療。對于以上措施無效或長期服用抗抑郁藥的患者，可采取抗肥胖藥物治療。

　　BMI并非健康的絕對指標

　　BMI不應被視為超重或肥胖整體預后的絕對指標。Tomiyama等認為，BMI本身不足以代表健康狀況，這種關注只會導致健康的超重人群應對不必要的醫(yī)療保險開支，并忽視BMI正常但健康狀況不佳的個體。

　　研究發(fā)現(xiàn)，超重人群中約50%、肥胖人群中約29%實際上是健康的。

　　常見抗抑郁藥的增重效應

　　抑郁癥治療中，可能有多個因素影響體重，所以應基于患者藥物治療方案采取多因素管理。以下分別闡述不同類型抗抑郁藥的增重風險。

　　5-HT能抗抑郁藥

　　常用抗抑郁藥SSRIs及SNRIs中許多具有增重風險。阿黑皮素神經(jīng)元缺少5-HT2c受體的小鼠中，5-HT相關厭食反應被逆轉，造成了明顯的貪食及肥胖。接受SSRIs及SNRIs治療后，突觸間隙5-HT積累導致5-HT2C受體下調，因此造成了體重增加。

　　SSRIs及SNRIs中，帕羅西汀是引發(fā)長期體重增加最嚴重的一個：研究顯示，該藥4個月可平均增重2.73kg。

　　理論上，SNRIs可通過上調NA引起惡心及食欲下降，因此增重風險相對較低；并且，NRIs對NA的作用存在劑量-反應曲線，劑量越大上述效應越明顯。

　　鎮(zhèn)靜類抗抑郁藥

　　米氮平由于對α2受體、5-HT2A及2C受體的拮抗作用及抗組胺受體（H1）作用，該藥具有顯著的增重效應。其抗組胺受體作用可抑制飽腹感，引起熱量攝入增加。服用米氮平可引起食欲增加、減緩新陳代謝（可能與5-HT2C拮抗、毒蕈堿受體拮抗作用等有關），從而引起脂肪組織生長增加，且對瘦素不敏感。

　　Meta分析顯示，接受米氮平治療4-12周即可引起體重增加1.74kg（P＜0.0001），超過4個月時增重效應更明顯。

　　曲唑酮及萘法唑酮二者均具有5-HT2A及2C拮抗作用，及5-HT再攝取作用。其中萘法唑酮的5-HT2a拮抗作用更強，5-HT2C拮抗作用較弱，同時具有輕微NE再攝取作用，因此增重風險相對較低。這兩種藥并不常用于抑郁癥治療，但曲唑酮常作為失眠輔助用藥。即使在超說明書低劑量下，曲唑酮仍可發(fā)揮抗組胺作用及α1受體拮抗作用，引起意識水平下降及鎮(zhèn)靜、嗜睡。

　　三環(huán)類抗抑郁藥

　　阿米替林可通過釋放腫瘤壞死因子α引起體重增加。許多TCAs可阻斷H1受體引起體重增加（阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪）；與此同時，大多數(shù)TCAs具有拮抗毒蕈堿受體作用。此外，某些去甲腎上腺素能TCAs（去甲替林、地昔帕明、普羅替林）具有類似SNRIs抑制食欲的作用，可一定程度地抵抗體重增加。

　　Meta分析顯示，阿米替林急性治療期（4-12周）可引起體重增加1.52kg，4-7個月可增重2.24kg。同一項研究發(fā)現(xiàn)，去甲替林在急性治療期引起體重增加2.0kg，而在≥4個月時體重相比基線下降了1.24kg。

　　新型抗抑郁藥

　　維拉佐酮維拉佐酮可部分激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前及突觸后5-HT1A受體，使其具有獨特的抗抑郁作用，此類藥物被稱為多靶點藥物，被認為是SSRIs的升級版，以SSRIs作用為核心，同時具有5-HT受體調節(jié)作用。54周試驗報告維拉佐酮可引起增重1.7kg，相比之下SSRI長期治療平均增重為6.8-10kg。

　　沃替西汀同樣具有SSRI作用，并可在突觸前部分激動5-HT1A受體，同時對5-HT1D、5-HT3、5-HT7受體具有拮抗作用。沃替西汀的增重效應輕微，2項試驗顯示僅有6.1%的患者經(jīng)52周治療體重增加（平均增加0.41kg）。

　　左旋米那普侖同時具有5-HT及NE再攝取抑制作用，因此也可抑制食欲及限制熱量攝入。52周藥物試驗顯示左旋米那普侖幾乎無增重作用，且受試報告相較于基線體重下降了4.34kg。

　　體重增加的管理

　　改變生活方式

　　首先減少進食量，限制高熱量及高脂肪食品攝入。一個簡單的建議是，維持相同的食品選擇，但減少20%食量。在營養(yǎng)師的指導下，可采用更嚴格的熱量限制。某些商業(yè)減肥計劃的手段比較極端，比如低熱量飲食結合巨大運動量，雖然激勵減肥的動機是良好的，但更鼓勵采取漸進的方式達到減重目標。

　　持續(xù)運動至少45分鐘具有長時間的減重效應。小規(guī)模研究顯示，運動14小時后，代謝率較基線升高190±71.4kcal。耐力訓練24周可使總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇顯著下降，并使高密度脂蛋白水平升高。尋找到適合自己的運動可有助于減肥。小型試驗顯示高強度運動有助于抑制食欲，減少24小時熱量攝入6%-11%。

　　心理治療

　　認知行為治療（CBT）可幫助患者修正生活方式、強化行為、促進減肥，具體來說包括設定減肥目標、預防導致暴飲暴食的觸發(fā)因素、鼓勵控制進餐量、督促鍛煉。小型RCT顯示，肥胖婦女在接受每周2小時、共10周的膳食調整、運動結合CBT及心理教育治療后，在18個月隨訪期達到平均減重10.4kg，對照組體重增加2.3kg。

　　動機性訪談（motivationalinterviewing）是成癮精神病學中的重要工具，對肥胖及暴食治療同樣有效。一項meta分析顯示接受動機性訪談組與對照組相比，平均BMI降低了0.51。

　　軀體干預

　　診斷

　　識別及早期干預是成功治療藥物相關增重的基礎。首先應詢問患者的肥胖、糖尿病、高血壓及高脂血癥家族史。每次就診觀察重要體征，包括血壓、體重等。盡管每次測量的變化并不顯著，但腰圍是代謝綜合征的重要體征，需要密切關注。

　　實驗室檢查也有助于診斷?；€血脂、空腹血糖、促甲狀腺激素及T4都是重要指標。若患者出現(xiàn)體重迅速增加跡象，或者BMI≥30kg/㎡，需每3-12個月隨訪監(jiān)測。

　　藥物干預

　　考慮采取藥物干預時，應先嘗試換用增重風險較低的抗抑郁藥。換用或增用安非他酮可通過抑制食欲幫助減重。新型抗抑郁藥，如維拉佐酮、沃替西汀、左旋米那普侖，引起體重增加的風險較低。嚴重抑郁癥患者可增用苯丙胺或哌甲酯，但應留意其心血管副作用及依賴性問題。與患者溝通增藥或換藥過程中可能出現(xiàn)的抑郁癥狀惡化，鼓勵他們報告變化。換藥時應制定時間表，逐漸減量并逐漸增加新藥劑量，防止停藥綜合征。

　　若換用抗抑郁藥難以實現(xiàn)或無效，再考慮使用抗肥胖藥物。由于部分藥物不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，使用前應與患者充分溝通?？狗逝炙幫ǔＳ糜贐MI＞30，或患有糖尿病、高血脂癥或心血管疾病的超重患者。若未達到減重目標，應停用抗肥胖藥。

　　患者及醫(yī)生應意識到，若抗肥胖藥治療成功，需維持治療才能保持療效，一旦停用則可能恢復體重。

　　總結

　　許多抗抑郁藥具有增重的副作用，但風險不一。首先應改變飲食及增加運動，其次輔助心理治療，然后考慮轉診至營養(yǎng)師?？紤]換用增重風險較低的抗抑郁藥，或在可耐受情況下聯(lián)用安非他酮。如果以上措施均無效，再考慮抗肥胖藥物。