開(kāi)放性骨折是指暴力作用于人體發(fā)生骨折的同時(shí)合并周?chē)?a target="_blank" href="http://m.coldnoir.com/gkpd/" name="InnerLinkKeyWord">軟組織和皮膚或粘膜的嚴(yán)重?fù)p傷，骨折端與外界環(huán)境相通。

近十年來(lái)對(duì)軟組織損傷的認(rèn)識(shí)，已強(qiáng)調(diào)軟組織損傷的重要性，將其看作是“軟組織損傷合并了骨折”。

01.開(kāi)放性骨折的特點(diǎn)

1、傷口的污染和感染。

2、高能量致傷多，組織損傷重。對(duì)開(kāi)放性骨折的處理，尤其是保肢治療的難點(diǎn)就在于軟組織的修復(fù)與功能重建上。

3、治療要求高。

02.開(kāi)放性骨折的分類(lèi)

目前世界上普遍接受的是Gustilo開(kāi)放性骨折分類(lèi)方法，還有Hannover骨折評(píng)分系統(tǒng)，AO/ASIF分類(lèi)等，還有OTA分類(lèi)。

1、Ⅰ型低能量損傷造成，骨折自內(nèi)向外穿出皮膚造成，細(xì)菌污染少，沒(méi)有或少有肌肉損傷。

2、Ⅱ型外力較大，傷口通常是外向內(nèi)造成。常發(fā)生肌肉組織壞死。

3、Ⅲ型高能量損傷，傷口自外向內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)200余例開(kāi)放性骨折中Ⅰ型占34%，Ⅱ型27%，Ⅲa型55%，Ⅲb型30%，Ⅲc型15%。

03.開(kāi)放性骨折治療原則

1、治療原則：搶救生命、保持肢體、預(yù)防感染、組織重建、功能恢復(fù)。

2、治療策略：對(duì)嚴(yán)重開(kāi)放性骨折進(jìn)行分期處理，包括創(chuàng)傷急救、一期手術(shù)、二期手術(shù)、功能康復(fù)。其中早期強(qiáng)調(diào)：

反復(fù)徹底清創(chuàng)。

使用內(nèi)外固定保持骨折端穩(wěn)定。

采用有效方法閉合傷口，消滅創(chuàng)面。

短期合理應(yīng)用光譜抗生素。

對(duì)開(kāi)放性骨折一期處理，注意以下要點(diǎn)：

1、視所有開(kāi)放性骨折為急診。

2、進(jìn)行全身徹底檢查以發(fā)現(xiàn)、處理有危及生命的損傷。

3、在急診室開(kāi)始應(yīng)用光譜抗生素，一般連續(xù)用2~3天。

4、立即清創(chuàng)，充分沖洗。對(duì)Ⅱ型Ⅲ型開(kāi)放性骨折應(yīng)在24~72小時(shí)內(nèi)反復(fù)沖洗。

5、穩(wěn)定骨折（外固定支架、內(nèi)固定、外固定、牽引等）。

6、傷口開(kāi)放5~7天（延期軟組織修復(fù)、皮瓣移植或轉(zhuǎn)移）。

7、早期行自體骨移植。

8、傷肢康復(fù)鍛煉。

04.搶救生命與開(kāi)放性骨折急救

重點(diǎn)在于搶救重要器官的嚴(yán)重?fù)p傷、隱匿骨折、威脅生命的損傷，抗休克。對(duì)開(kāi)放性骨折的評(píng)價(jià)，除了控制活動(dòng)性出血外，可邊搶救邊明確。

05.保存肢體與一期手術(shù)處理

（一）開(kāi)放性骨折一期清創(chuàng)術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)

一期手術(shù)重點(diǎn)在于傷情評(píng)估、判斷預(yù)后，急診清創(chuàng)，必要的血管重建、穩(wěn)定骨折，酌情骨折臨時(shí)固定、閉合傷口或創(chuàng)面臨時(shí)覆蓋。

初期評(píng)價(jià)重點(diǎn)：皮膚軟組織損傷、血管神經(jīng)損傷、筋膜室綜合癥、骨折粉碎程度等一定要記錄在案，并與患者家屬溝通，交代傷情與預(yù)后。另外還要注意潛在性開(kāi)放性骨折問(wèn)題。如果骨折附近存在傷口，除非已經(jīng)明確排除了開(kāi)放骨折，否則應(yīng)該按開(kāi)放性骨折處理。

具體內(nèi)容包括：

1、手術(shù)醫(yī)師一定要審視、評(píng)價(jià)傷口。

2、傷口照相與包扎，注意皮膚脫套傷。

3、急診室暫不做細(xì)菌培養(yǎng)（可在清創(chuàng)術(shù)后期行細(xì)菌培養(yǎng)）。

4、評(píng)價(jià)神經(jīng)血管損傷情況：注意股骨、脛骨等橫斷移位骨折時(shí)有大血管損傷（尤其是浮膝損傷）可能，必要時(shí)血管造影（排除下肢節(jié)段性或二平面動(dòng)脈損傷），高度警惕筋膜室綜合癥。

5、骨折部臨時(shí)固定。

6、肢體X線攝片。

7、靜滴抗生素。

8、注射破傷風(fēng)毒素。

9、必要的專(zhuān)科會(huì)診。

10、術(shù)前談話，與傷者、家屬的溝通。

★感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。

（二）開(kāi)放性骨折的清創(chuàng)術(shù)

1、傷口擴(kuò)大與探查。

2、沖洗傷口：注意對(duì)創(chuàng)面污染輕的傷口可用高壓沖洗，對(duì)創(chuàng)面污染重的傷口慎用高壓沖洗，以免將異物、壞死組織等壓入深層組織。

3、切除污染失活組織與異物：徹底切除疑有污染、失活的皮下脂肪組織和筋膜組織。

4、筋膜切開(kāi)減壓：所有高能量損傷導(dǎo)致的開(kāi)放性骨折均有筋膜切開(kāi)減壓的指征，所有的筋膜室徹底筋膜切開(kāi)減壓，而不是有限的切開(kāi)減壓。

5、肌肉評(píng)價(jià)與切除壞死肌肉：徹底切除嚴(yán)重?fù)p傷、缺血、失活的肌肉組織，若有懷疑肌肉活力之處，切除該肌肉。

6、碎骨片的去留

去除壞死、失活、有污染的骨干部細(xì)小碎骨片，關(guān)節(jié)處碎骨片應(yīng)予以保留。

對(duì)骨干部污染大塊游離骨片有指征予以去除，可Ⅱ期修復(fù)。

早期清創(chuàng)重點(diǎn)是力求減輕污染、壞死的風(fēng)險(xiǎn)，降低感染率，而不是一味遷就骨缺損骨重建的問(wèn)題。

7、骨折的固定

8、血管神經(jīng)的修復(fù)

9、酌情修復(fù)軟組織缺損、閉合傷口

（三）開(kāi)放性骨折Ⅲc型大血管損傷

Ⅲc型大血管損傷，及時(shí)診斷、妥善處理，只有修復(fù)損傷的血管，才能夠保存肢體。

1、上肢肱動(dòng)脈—尺、橈動(dòng)脈分叉處損傷，下肢腘動(dòng)脈、脛前—脛后動(dòng)脈分叉處，高度重視。

2、全力縮短肢體缺血時(shí)間，對(duì)完全缺血的肢體，將通血時(shí)間控制在傷后6~8小時(shí)。

3、預(yù)防性肢體筋膜切開(kāi)：防止因缺血在灌注損傷導(dǎo)致的骨筋膜室綜合癥，主要是前臂、小腿、股部、足部。

4、臨時(shí)性血管內(nèi)分流：骨折伴有大血管損傷，多為骨折移位致血管痙攣、血管內(nèi)膜剝脫或血腫形成等，再早期動(dòng)脈損傷段可以有血流通過(guò)，但隨之管腔變窄、血栓形成、血流減小、最終血管栓塞、血流中斷。故強(qiáng)調(diào)連續(xù)監(jiān)測(cè)肢體血供。對(duì)易合并血管損傷常見(jiàn)部位的骨折，雖早期缺乏急性缺血的典型體征，甚至在損傷部位遠(yuǎn)側(cè)可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，不能完全排除血管損傷、血循環(huán)障礙的可能，連續(xù)監(jiān)測(cè)，有惡化的可能及時(shí)處理。

（四）開(kāi)放性骨折的骨折固定方法

1、外固定支架：Ⅲ開(kāi)放性骨折首選固定方式

2、是否行Ⅰ期內(nèi)固定有爭(zhēng)議：不選擴(kuò)髓髓內(nèi)釘，因其破壞皮質(zhì)血供，增加感染。

（五）肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷的保肢與截肢問(wèn)題

1、絕對(duì)指征

脛神經(jīng)的徹底毀損

缺血時(shí)間＞6小時(shí)

2、相對(duì)指征

嚴(yán)重多發(fā)傷

嚴(yán)重同側(cè)損傷

預(yù)期需多次軟組織與骨重建

截肢指征上下肢有別：

1、上肢，只要能重建，不輕言截肢，徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上，行肌皮瓣移植。

2、下肢，膝以下的假肢可以較好的代償。但下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷有重建可能，患者拒絕截肢，應(yīng)當(dāng)挽救，行保肢治療。

（六）預(yù)防感染等并發(fā)癥

1、急診嚴(yán)格徹底清創(chuàng)、短期合理應(yīng)用廣譜抗生素、早期閉合傷口。

2、抗生素的應(yīng)用。

06.組織重建與二期手術(shù)

1、急診清創(chuàng)、反復(fù)多次，防止皮膚軟組織損傷壞死后感染，及早進(jìn)行軟組織重建術(shù)以解決軟組織缺損創(chuàng)面覆蓋是Ⅲ型骨折治療的核心問(wèn)題。

2、皮瓣移植重建術(shù)是解決軟組織創(chuàng)面覆蓋的基本技術(shù)。包括：

局部皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)

島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

游離皮瓣移植術(shù)等等

3、軟組織缺損與VSD技術(shù)

07.小結(jié)

一期處理，原則上先救命、后保肢，一定要與患者及家屬反復(fù)溝通，交代傷情和預(yù)后，盡早實(shí)施清創(chuàng)術(shù)、重點(diǎn)血管重建、穩(wěn)定骨折，酌情一期皮膚軟組織重建或VSD技術(shù)封閉創(chuàng)面、延期重建、應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染等并發(fā)癥，后期軟組織重建與骨折確定性內(nèi)固定、骨缺損重建，盡早開(kāi)始關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和肌肉康復(fù)，以全面恢復(fù)傷肢功能。