肱骨近端骨折是65歲以上老年人第三常見的骨折，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折和股骨近端骨折，發(fā)生比例幾乎占到全身骨折的5%，對(duì)患者肩部功能及全身功能的有重要的影響。

肱骨近端骨折的治療適應(yīng)癥，是保守治療、手術(shù)內(nèi)固定還是人工關(guān)節(jié)置換，仍在不斷發(fā)展。大多數(shù)的肱骨近端骨折可以通過非手術(shù)治療獲得良好的治愈。大約有80%的肱骨近端骨折是由低能量損傷導(dǎo)致的輕度移位骨折，發(fā)生繼發(fā)性骨折移位、骨折不愈合、肱骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)非常低。而對(duì)于嚴(yán)重移位的肱骨近端骨折，治療方案的選擇則比較困難。通常需要根據(jù)患者的年齡、活動(dòng)能力、影像學(xué)表現(xiàn)、骨折類型，評(píng)估血管損傷、骨質(zhì)疏松以及肱骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)選擇治療方案，上述因素都有可能決定手術(shù)是否能夠成功。

物理治療對(duì)于肱骨近端骨折患者的功能恢復(fù)具有重要意義。無論患者是否接受手術(shù)治療，都應(yīng)根據(jù)患者情況提供不同方案的物理治療以促進(jìn)患者最大可能的功能恢復(fù)。目前，尚無關(guān)于保守治療和手術(shù)治療肱骨近端骨折后的具體康復(fù)指導(dǎo)指南。因此，作者在本文將介紹保守和手術(shù)治療肱骨近端骨折后的康復(fù)方案。

背景

隨著人口老齡化的發(fā)展，肱骨近端骨折的發(fā)生率也在日漸增高，預(yù)計(jì)到2030年肱骨近端骨折的發(fā)病率將比現(xiàn)在增加2倍。在社區(qū)居住的老年人群中，男性摔倒的發(fā)生率高于女性，但是女性摔倒后更多見的是肱骨干骨折。雖然已經(jīng)明確一些特定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致肱骨近端骨折，如：近期健康狀況下降、胰島素依賴性糖尿病、行走較少、神經(jīng)肌肉乏力、骨質(zhì)疏松、體重下降、既往摔傷病史、平衡能力減弱、母親曾有髖部骨折病史，但是最主要的原因還是骨密度的下降。

年輕患者的肱骨近端骨折通常由高能力損傷造成，而老年患者的受傷機(jī)制主要為平地摔倒，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道平地摔倒已占到老年肱骨近端骨折受傷原因的80%至87%，是老年患者發(fā)生骨折的主要原因。

骨折的嚴(yán)重程度、骨折愈合情況、血管和周圍軟組織情況都會(huì)影響患者的康復(fù)治療。通常可以將骨折的愈合過程分為3個(gè)獨(dú)立但又相互重疊的階段：（1）炎癥期、（2）修復(fù)期、（3）晚期重建塑形期。在重建塑形期，骨骼恢復(fù)到原先的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和機(jī)械強(qiáng)度后骨折才算是完全愈合。骨骼的塑形受到機(jī)械應(yīng)力對(duì)骨的影響，非常緩慢，常常需要幾個(gè)月到幾年的時(shí)間。

骨折部位承受軸向載荷應(yīng)力后，在需要的部分骨質(zhì)沉積，不需要的骨質(zhì)則被吸收。雖然發(fā)生骨折后3至6個(gè)月的時(shí)候，骨折部位才能具有足夠的強(qiáng)度，但是一般情況下非手術(shù)治療的患者應(yīng)在受傷后1至2周就開始進(jìn)行物理治療，而手術(shù)治療的患者則需要在術(shù)后1周內(nèi)開始物理治療。

分型方法：Neer分型-金標(biāo)準(zhǔn)

Neer分型是肱骨近端骨折最常用的經(jīng)典分型方法。Neer分型系統(tǒng)是基于Codman所做的早期觀察，肱骨近端骨折分為4個(gè)主要骨折塊：小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)面和肱骨干。根據(jù)骨折塊數(shù)量和移位程度，結(jié)合關(guān)節(jié)面骨折和脫位情況進(jìn)行分型。當(dāng)骨折移位大于1cm或成角超過45°時(shí)才可以被稱為一部分骨折。根據(jù)Neer分型理論，沒有移位的骨折，無論骨折在什么部位以及存在多少骨折線均被認(rèn)為是一部分骨折。二部分骨折則是一處骨折塊存在移位，可以是大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)骨折，或者解剖頸、外科頸部位的關(guān)節(jié)骨折。

三部分骨折則是大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折移位合并外科頸骨折，未骨折的結(jié)節(jié)受到肌腱牽拉造成旋轉(zhuǎn)畸形。四部分骨折占到所有肱骨骨折的3%，是老年患者最難處理的骨折。4個(gè)骨折塊均符合骨折移位的標(biāo)準(zhǔn)，骨折端外翻畸形或側(cè)方移位。當(dāng)肱骨頭關(guān)節(jié)面和肩胛盂關(guān)節(jié)不匹配時(shí)，被認(rèn)為是屬于骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位，可以存在于任何一種骨折亞型，但是通常發(fā)生在真正的四部分骨折中。雖然對(duì)于骨折屬于哪種Neer分型類別，不同的醫(yī)生的判斷并不完全一致，但是相互之間的差異并不明顯，和其他分型系統(tǒng)相比，Neer分型的觀察判斷一致性還是最好的。

治療選擇

對(duì)于肱骨近端骨折，治療方案的選擇非常具有挑戰(zhàn)性。Roux等人近期進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)有21%的患者接受手術(shù)治療。年輕并活躍度高的患者發(fā)生肱骨近端骨折，一般選擇手術(shù)治療。雖然大多數(shù)的老年患者可以接受非手術(shù)保守治療，但是仍不明確哪種方法才是最佳的治療方法。手術(shù)治療包括閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定、切開復(fù)位鋼板固定、切開復(fù)位張力帶固定、髓內(nèi)釘固定和反式肩關(guān)節(jié)置換等。但是，目前還沒有證實(shí)任何一種手術(shù)治療方法能夠優(yōu)于其他方法。

外科手術(shù)

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定屬于微創(chuàng)技術(shù)，主要用于輕度粉碎的二部分骨折和大小結(jié)節(jié)輕度粉碎的三部分、四部分外翻壓縮性骨折。從理論上來講，該技術(shù)可以很好的保護(hù)軟組織，減少和降低血管損傷和骨折愈合的并發(fā)癥。70%的二部分骨折通過該方法可以獲得良好療效。在所有骨折類型中使用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定發(fā)現(xiàn)對(duì)于四部分骨折的療效最差。文獻(xiàn)報(bào)道的主要并發(fā)癥包括：釘?shù)栏腥?、肱骨頭缺血性壞死、復(fù)位丟失、克氏針移位。