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爆裂骨折:部分神經(jīng)功能完整的患者仍需手術(shù)

2018-03-09 來(lái)源:華人神經(jīng)脊柱時(shí)訊  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:這種非手術(shù)治療通常需要持續(xù)8~12周。對(duì)于經(jīng)最初的非手術(shù)治療后疼痛無(wú)明顯緩解,患者無(wú)法活動(dòng)導(dǎo)致無(wú)法出院繼續(xù)非手術(shù)治療的患者,則進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)一定時(shí)間的非手術(shù)治療后,仍存在頑固性疼痛的患者,也采用手術(shù)治療。

胸腰椎爆裂骨折(thoracolumbarburstfractures,TLBF)的治療方式包括保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于神經(jīng)功能受損傷,或后縱韌帶斷裂導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定的患者,目前普遍認(rèn)為應(yīng)手術(shù)治療,宜進(jìn)行神經(jīng)減壓并恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。對(duì)于神經(jīng)功能完整的TLBF患者,也可采用手術(shù)治療,其目的則是使患者可早期活動(dòng)。

然而,目前關(guān)于神經(jīng)功能完整的TLBF患者治療方案的選擇存在較大爭(zhēng)議,有些研究認(rèn)為手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療,另外一些研究則證明手術(shù)治療與非手術(shù)治療的療效無(wú)顯著差異。
 
因此,美國(guó)愛(ài)荷華大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Patrick等進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究,證明部分神經(jīng)功能完整的TLBF患者仍需手術(shù)治療,其成果發(fā)表在近期的Spine上。
 
該研究納入了自2005年以來(lái)就診于該科室的所有累及T11~L2的神經(jīng)功能完整的TLBF患者。
 
入選標(biāo)準(zhǔn)為:后縱韌帶完整;骨折累及椎體的前柱及中柱;胸腰椎損傷分類和嚴(yán)重程度(ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverity,TLICS)評(píng)分2分(神經(jīng)功能完整=0,雙柱爆裂骨折=2,后縱韌帶完整=0,總計(jì)2分)。神經(jīng)功能受損、骨折脫位、骨折分離移位、壓縮骨折的患者被排除在外。
 
所有入選的患者給予胸腰椎支具外固定,以保護(hù)受傷椎體,防止骨折移位引發(fā)疼痛。定期復(fù)查X線片,根據(jù)復(fù)查結(jié)果逐漸開(kāi)始活動(dòng)以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。這種非手術(shù)治療通常需要持續(xù)8~12周。對(duì)于經(jīng)最初的非手術(shù)治療后疼痛無(wú)明顯緩解,患者無(wú)法活動(dòng)導(dǎo)致無(wú)法出院繼續(xù)非手術(shù)治療的患者,則進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)一定時(shí)間的非手術(shù)治療后,仍存在頑固性疼痛的患者,也采用手術(shù)治療。
 
圖1患者19歲男性,從20英尺高處跌落致L1椎體爆裂骨折,神經(jīng)功能未受損。CT掃描(左圖)示椎體部分后移,椎管剩余75%。MRI矢狀位片(中圖)示椎管受壓,脊柱后凸3°,但后縱韌帶完整。該患者給與非手術(shù)治療,8年后以「腰腿痛6月」復(fù)診,MRI矢狀位片示椎管無(wú)明顯受壓,但是脊柱后凸角度增大為11°(右圖)。該患者給予抗炎藥物保守治療
 
骨折節(jié)段的脊柱后凸角度通過(guò)在脊柱側(cè)位片上測(cè)量上下兩完整終板的角度獲得。通過(guò)載荷分享分類法(LoadSharingClassification,LSC)評(píng)價(jià)骨折的粉碎程度及骨折塊位置。在CT軸位片上測(cè)量受傷部位椎管的前后徑及其尾側(cè)完整椎管的前后徑,兩者之比即為剩余椎管的百分比,用于表示椎管狹窄程度。
 
隨訪時(shí),對(duì)患者進(jìn)行功能障礙指數(shù)(OswestryDisabilityIndex,ODI)評(píng)分及疼痛視覺(jué)模擬(VisualAnalogueScale,VAS)評(píng)分。
 
結(jié)果顯示:該研究共納入了68例神經(jīng)功能完整的TLBF患者,其中男性34例,女性34例,平均年齡49歲,平均BMI指數(shù)29。損傷節(jié)段2例為T11,22例為T12,24例為L(zhǎng)1,20例為L(zhǎng)2。
 
50例患者初次就診后采用非手術(shù)治療后出院,為非手術(shù)組;18例患者初次就診后經(jīng)非手術(shù)治療仍然疼痛明顯,無(wú)法活動(dòng),無(wú)法出院,故采用手術(shù)治療,為手術(shù)組。非手術(shù)組有3例患者傷后平均5月時(shí)因頑固性疼痛而再次入院行手術(shù)治療。兩組患者的年齡、BMI指數(shù)無(wú)顯著差異。
 
圖2患者53歲女性,從8英尺高處跌落致L1椎體爆裂骨折,神經(jīng)功能未受損。CT軸位片(左圖)示部分椎體后移至椎管。MRI矢狀位片(中圖)示后縱韌帶完整。該患者保守治療5天,給予胸腰段支具外固定后出院。傷后18天因頑固性疼痛再次入院,行L1椎體次全切除前路鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后18月腰椎正側(cè)位片(右圖)示椎體骨性融合,脊柱力線完好
 
非手術(shù)組患者入院時(shí)剩余椎管百分比為63±12%,脊柱后凸角度為3±7°,LSC評(píng)分為5.8±1.3,而手術(shù)組的這三項(xiàng)指標(biāo)分別為52±14%、8±10°、6.9±1.1,兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)組經(jīng)手術(shù)治療后,出院時(shí)脊柱后凸角度為-2±8°。在隨訪期內(nèi),非手術(shù)組與手術(shù)組的脊柱后凸角度分別為13±8°、1±10°,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪資料顯示,兩組患者的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分無(wú)顯著差異。
 
研究結(jié)果提示,非手術(shù)治療可成功治愈大部分神經(jīng)功能完整的TLBF患者,然而,由于疼痛限制了患者的活動(dòng),仍有約四分之一的神經(jīng)功能完整、TLICS評(píng)分為2分的TLBF患者需手術(shù)治療。
 
脊柱后凸角度越大、椎管狹窄程度越嚴(yán)重、LSC評(píng)分越高的患者,需要手術(shù)治療的可能性也越大。另外,手術(shù)治療可防止患者出現(xiàn)遲發(fā)性脊柱后凸。因此,在確定TLBF患者的治療方案時(shí),除了TLICS評(píng)分,還應(yīng)綜合考慮臨床癥狀及影像學(xué)指標(biāo),以為患者選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健?/div>
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