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前路螺釘固定治療齒狀突骨折

2018-03-07 來源:華人神經(jīng)脊柱時訊  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:在透視監(jiān)測下沿導(dǎo)針方向放置空心鉆并緩慢推進(jìn)直至穿透骨折端。切忌空心鉆穿破齒狀突頭側(cè)皮質(zhì),以避免導(dǎo)針跟著空心鉆一起退出。

 齒狀突前路螺釘固定能保留C1~2的旋轉(zhuǎn)功能,文獻(xiàn)報道骨折融合率為88%~100%。

2014年MarkusR等研究人員在TheJournalofBone&JointSurgery(Am)雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于前路螺釘固定治療齒狀突骨折外科手術(shù)技術(shù)教程。文中分六步詳細(xì)介紹了該外科技術(shù)的要點、術(shù)后隨訪、適應(yīng)證及注意事項。
 
文章強(qiáng)調(diào),只有Ⅱ型骨折適合直接前路螺釘固定,且更推薦采用單枚空心螺釘固定。
 
體位擺放
 
1.術(shù)中必須拍攝最佳的前后位以及側(cè)位X線片供術(shù)者參考。
 
2.術(shù)中必須保持張口位。
 
3.手術(shù)開始前,骨折盡可能實現(xiàn)復(fù)位。
 
4.頸椎盡量過伸以獲得齒狀突基底部最佳的顯露。
 
5.如果頸椎無法實現(xiàn)過伸位——例如伴齒狀突頭側(cè)端骨折塊后移的過伸性骨折——那么可考慮將病人頭部相對其軀干向相反方向平移。
 
6.將病人頭部固定在盡可能穩(wěn)定的部位。作者采用的是Mayfield頭架。
 
手術(shù)入路
 
手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)入路,暴露氣管前層時無須損傷任何重要的解剖結(jié)構(gòu)。
 
螺釘?shù)娜朦c
 
1.最佳的進(jìn)針點位于C2椎體基底部的前下緣。因此,必須顯露C2-C3椎間盤的前緣。
 
黑色箭頭所示,在手術(shù)前閱讀軸向CT片時仔細(xì)觀察C2前脊,術(shù)中須以此作為判定進(jìn)針點的解剖標(biāo)志
 
2.在頸椎前后位以及側(cè)位透視下確認(rèn)進(jìn)針點。
 
3.在C3上終板的前上緣至C2進(jìn)針點之間滑動導(dǎo)針以尋找最佳的螺釘入點位置。
 
螺釘?shù)姆胖?/strong>
 
1.首先置入1.8mm直徑的克氏針作為導(dǎo)向,導(dǎo)針的方向應(yīng)朝向齒狀突尖端的稍后方。隨后置入直徑3.5mm或者4mm的空心螺釘。一定要在前后位以及側(cè)位透視監(jiān)測下緩慢向頭側(cè)推進(jìn)導(dǎo)針。
 
2.在透視監(jiān)測下沿導(dǎo)針方向放置空心鉆并緩慢推進(jìn)直至穿透骨折端。切忌空心鉆穿破齒狀突頭側(cè)皮質(zhì),以避免導(dǎo)針跟著空心鉆一起退出。
 
3.測量所需的空心螺釘長度并與術(shù)前CT的測量結(jié)果進(jìn)行比對驗證,防止誤差。注意空心螺釘需穿破齒狀突頂端的皮質(zhì)骨(便于下一步骨折端加壓)。
 
作者的多數(shù)病例均采用單枚空心螺釘固定,如圖5所示,空心螺釘位于齒狀突基底部的中央朝向頭側(cè),其尖端剛好穿破齒狀突尖端的后側(cè)骨皮質(zhì)。為何推薦采用單枚螺釘呢?作者認(rèn)為,如果要在距離C2中線5mm位置分別置入兩枚螺釘,很難在基底部找到合適的進(jìn)釘點。
 
為空心螺釘位于齒狀突基底部的中央朝向頭側(cè),其尖端剛好穿破齒狀突尖端后正中骨皮質(zhì)
 
但除了安全因素,兩枚螺釘是否能增加術(shù)后穩(wěn)定性呢?2012年英國皇家外科醫(yī)師學(xué)會的GangFeng等研究人員在ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch雜志上發(fā)表了一篇生物力學(xué)研究,結(jié)果顯示一枚螺釘和兩枚螺釘在齒狀突骨折的固定中可以發(fā)揮同樣的穩(wěn)定作用。因此單枚螺釘足矣。
 
4.當(dāng)確認(rèn)骨折以及導(dǎo)針的位置無誤后置入合適的空心螺釘。注意在影像透視下觀察螺釘及導(dǎo)針的位置。
 
5.在進(jìn)行任何一項上述操作時都需注意擰入裝置沒有將周圍軟組織卷入。
 
6.擰緊螺釘對骨折間隙加壓。
 
關(guān)閉傷口
 
1.完成螺釘置入后沖洗手術(shù)區(qū)域。
 
2.徹底止血是減少術(shù)后并發(fā)癥(如血腫壓迫氣管)的關(guān)鍵。
 
3.切開后的頸闊肌必須精確對位閉合,否則將影響術(shù)后瘢痕的美觀。
 
4.深層無需完全閉合。
 
5.傷口引流并非必需選項(作者通常不放置術(shù)后引流)。
 
6.推薦皮內(nèi)縫合以減少對病人外觀的影響。
 
隨訪
 
1.除非護(hù)理的需要,病人術(shù)后應(yīng)持續(xù)佩戴硬質(zhì)頸托6周,術(shù)后應(yīng)該定期進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查評估。
 
2.術(shù)后2、6、12周及術(shù)后6、12個月復(fù)查頸椎標(biāo)準(zhǔn)前后位及側(cè)位X線片。術(shù)后12周行CT掃描。
 
要點

適應(yīng)征
 
年齡小于75歲的Anderson分型Ⅱ型不穩(wěn)定性骨折。
 
如何判定骨折穩(wěn)定性?作者從CT掃描以及頸椎矢狀位過伸過屈位X線片兩個方面解釋了齒狀突骨折不穩(wěn)定判定的標(biāo)準(zhǔn)。
 
為CT掃描下穩(wěn)定性判定標(biāo)準(zhǔn)。A為初始移位大于5mm(箭頭所示)提示不穩(wěn)定;B為初始移位小于5mm(箭頭所示)提示穩(wěn)定性尚可;C為初始成角大于11度(紅線所示)提示不穩(wěn)定;D為初始成角小于11度(紅線所示)提示穩(wěn)定性尚可;E為初始骨折間隙大于2mm(箭頭所示)提示不穩(wěn)定;F為初始骨折間隙小于2mm(箭頭所示)提示穩(wěn)定性尚可
 
為兩個病人的頸椎矢狀位過屈過伸位X線片。黑線為上下椎中線。第一個病人的過屈過伸位X線片提示不穩(wěn)定骨折(A和B),其中線分離超過2mm。第二個病人的過屈過伸位X線片提示穩(wěn)定骨折(C和D),其中線分離小于2mm
 
禁忌征

1.病人年齡超過75歲
 
作者解釋了他之所以將75歲作為是否施行前路螺釘固定手術(shù)的年齡節(jié)點是依據(jù)其臨床經(jīng)驗。但他同時指出,這不能代表病人骨質(zhì)的生物學(xué)年齡。然而,臨床中Anderson分型Ⅱ型齒狀突骨折為老年人上頸椎損傷中最常見的類型。
 
2014年日本東海大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)者在SpineJ雜志發(fā)表了一項回顧性研究。結(jié)果顯示,由于寰椎齒狀突關(guān)節(jié)和寰樞椎外側(cè)關(guān)節(jié)不均衡的退變,使得老年人確實更易發(fā)生Ⅱ型齒狀突骨折。
 
2013年瑞士波恩大學(xué)的KohlhofH等學(xué)者SpineJ雜志發(fā)表了一項回顧性研究,他們對24例Anderson分型Ⅱ型齒狀突骨折老年病人(平均年齡81歲)施行前路空心螺釘(骨水泥增強(qiáng))術(shù),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。這為合并骨質(zhì)量較差的老年齒狀突骨折病人的治療開辟了除后路固定之外新的途徑。
 
2.Anderson分型Ⅲ型骨折
 
為C2以骨折線為界分為頭側(cè)塊(Cr)以及尾側(cè)塊(Ca)。A為Anderson分型Ⅱ型骨折,該骨折類型有較好的螺釘進(jìn)針點;B為Anderson分型Ⅲ型骨折合并椎體前緣粉碎,Ca缺乏良好的螺釘進(jìn)針點,其進(jìn)針部位明顯小于圖A所示的Ⅱ型骨折,增加了進(jìn)針的難度
 
3.C2椎體及側(cè)塊的溶骨性缺損
 
陷阱與挑戰(zhàn)
 
1.必須確認(rèn)前脊的位置。
 
2.如果病人為反向的Ⅱ型骨折,頸椎處于過伸位,此時難以通過常規(guī)方法良好地顯露螺釘進(jìn)釘點。對于這類病例,可以考慮將頭部相對軀干向相反方向平移,以改善顯露。
 
3.對于短頸或者高胸廓的病人,往往很難調(diào)整到最佳的螺釘放置角度。此時應(yīng)該考慮改為后路手術(shù)。
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