下頸椎損傷的分型、手術時機和治療方法

　　下頸椎損傷發(fā)生率高，約占所有創(chuàng)傷患者的2%[1]，由于常合并脊髓損傷及其他嚴重損傷，處理棘手，患者往往預后差。下頸椎損傷的診治目前尚存在較大爭議，包括損傷分型、手術時機、治療方案及手術方式的選擇等。對上述問題的深入探討有助于對不同下頸椎損傷做出及時準確的診斷并選擇恰當的治療，減少脊髓繼發(fā)性損傷，促進脊髓功能更大程度的恢復，降低傷殘率或傷殘程度，從而提高患者的生存率及生活質量?，F就下頸椎損傷的分型、手術時機和外科治療策略探討如下。

　　1下頸椎損傷分型

　　早期的下頸椎損傷分型方法主要依據X線片和CT所提示的損傷機制和(或)骨折的形態(tài)特點，通過單純的描述性術語來闡明具體的骨折類型，沒有將脊柱與神經損傷結合起來進行綜合評定，忽視了韌帶結構的完整性，未考慮潛在的神經損傷，對于臨床治療的指導意義較小。此外，這些分型方法繁雜多樣、難于記憶、實用性較差。這些早期的分型方法都沒能夠在臨床獲得推廣和廣泛應用，很大程度上是因為其臨床相關性不強和分型方法過于復雜。這其中的代表分型有1982年Allen等[2]提出的根據下頸椎損傷的機制，將下頸椎損傷分為屈曲壓縮、垂直壓縮、屈曲牽張、伸展壓縮、伸展牽張和側方屈曲等6類。1994年Magerl等[3]基于AO分類系統(tǒng)并根據骨損傷形態(tài)，將脊柱骨折分為3種類型：A型為壓縮，B型為分離，C型為旋轉/平移；并衍生出53個亞型。該分類系統(tǒng)根據兩柱理論，詳細描述了各種損傷類型的特點，幾乎涵蓋了所有脊柱骨折類型。但該分類系統(tǒng)較復雜，不便于記憶，臨床應用難度較大；且該分型更適用于胸腰段，并不適用于下頸椎損傷。

　　從形態(tài)向功能轉變，是下頸椎分型最主要的進展。其中主要包括Moore等[4]提出的下頸椎損傷程度評分系統(tǒng)、Vaccaro等[5]提出的下頸椎損傷分型(subaxialcervicalspineinjuryclassification,SLIC)和2015版AOSpine下頸椎損傷分型方法[6]。

　　Vaccaro等[5]認為理想的下頸椎損傷分類系統(tǒng)必須滿足以下條件：(1)全面反映患者受傷時狀態(tài)；(2)有效結合影像學和臨床表現；(3)能客觀系統(tǒng)地指導臨床診療；(4)能較好地判斷預后；(5)簡單易記，臨床應用方便。目前對于下頸椎損傷的分型尚缺乏公認的標準。Vaccaro等[5]提出的下頸椎損傷分型方法——SLIC，通過損傷形態(tài)、椎間盤－韌帶軟組織復合體(disco－ligamentouscomplex，DLC)與神經功能對下頸椎損傷提供一個直接而客觀的評估，而不是根據推測的損傷機制進行評估。其有效地結合了影像學資料和患者的臨床表現，對損傷評估較為全面，對臨床診療決策和預后的判斷具有較好的指導作用。他們認為，該評分系統(tǒng)<4分的下頸椎損傷無須外科干預。評分為4分既可以選擇手術治療也可以選擇非手術治療，最終的決定在于醫(yī)師的個人經驗。>4分的通常意味著需要外科手術干預。該分型方法具有更好的一致性及可重復性。雖然SLIC在可靠性等方面優(yōu)于Harris、Ferguson和Allen等早期分型方法，但是因為在損傷形態(tài)的分類上過于簡單而存在爭議。因此，以Vaccaro為首的AOSpine小組于2015年提出了以新的損傷形態(tài)分類為基礎的AOSpine下頸椎損傷分型方法[6]，包括4個部分：(1)損傷形態(tài)；(2)關節(jié)突關節(jié)損傷狀態(tài)；(3)神經功能狀態(tài)；(4)個案處理建議。該分型方法具有以下特點：對于損傷形態(tài)的分類更為細致、合理，細化了SLIC欠缺的損傷形態(tài)分類，突出強調了關節(jié)突關節(jié)損傷的分類；與胸腰段脊柱損傷的分型方法具有良好的延續(xù)性，同時突出了下頸椎損傷的特殊性。該分類方法相對簡單，便于記憶，具有良好的應用前景。但該分型方法的臨床指導價值尚需進行大規(guī)模的臨床應用驗證后方能做出評價。

　　2下頸椎損傷的手術時機

　　下頸椎骨折脫位大多需要手術干預，而因為下頸椎損傷往往合并脊髓損傷，所以對于下頸椎損傷的手術時機選擇一直存在爭議。爭論的焦點在于：合并脊髓損傷的下頸椎骨折脫位患者，是早期手術還是延期手術。

　　認為早期手術更佳的學者認為：早期手術能盡早解除脊髓壓迫狀態(tài)，能更好地恢復脊髓神經功能。一些動物實驗的結果[7]以及不少臨床研究的數據[8,9,10]都支持早期手術對于脊髓神經功能恢復的意義。另外，早期手術有助于早期復位固定，利于減少術后并發(fā)癥和縮短住院時間，但多數研究皆為回顧性研究，缺乏隨機對照研究，結果缺乏說服力。

　　支持延期手術的學者認為：脊髓損傷發(fā)生后，脊髓內部會發(fā)生一系列"瀑布"或級聯反應，出血及水腫將在傷后12～72h達高峰[11]，而脊髓水腫及出血平面的上升會引起呼吸循環(huán)中樞功能障礙，導致胸式呼吸減弱甚至消失，排痰無力繼而引發(fā)肺炎。下頸椎損傷平面及脊髓損傷嚴重程度決定了患者的病死率高低及神經功能惡化或肺炎、呼吸功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率。因而，不少學者認為，下頸椎合并脊髓損傷早期的外科干預將會導致神經功能惡化及全身情況的加重[12,13]。我院2015年聯合國內多家脊柱外科中心的回顧性研究數據表明，住院時間、ICU住院時間、術后肺炎發(fā)生率早期組(≤5d)與延期組(>5d)相近，而術后氣管切開率、神經功能惡化率及病死率早期組均要高于延期組[14]。一些國外多中心的研究也得到了類似的結果[15,16,17]。

　　由于方法學的限制，從倫理學角度來說，對于下頸椎損傷合并脊髓損傷的患者無法進行雙盲隨機對照研究[14]，且考慮到脊髓損傷嚴重程度及合并顱腦損傷、胸腹部損傷等其他損傷的嚴重程度，對于下頸椎損傷的手術干預無法一概而論。因此，對于下頸椎損傷的最佳手術時機的爭論，在今后的一段時期內仍將繼續(xù)存在。

　　3下頸椎損傷的外科治療策略

　　下頸椎骨折脫位手術治療的目的在于[18]：(1)骨折脫位復位，解除脊髓壓迫，為脊髓神經功能恢復提供條件；(2)恢復頸椎序列，重建頸椎即刻穩(wěn)定，為術后康復創(chuàng)造條件。

　　目前對于下頸椎損傷選擇何種入路尚存在爭議，原則上應根據損傷形態(tài)、節(jié)段與脊髓受壓的狀態(tài)，結合患者全身情況來選擇合適的入路[19]。多數情況下頸椎骨折脫位可以通過前路手術獲得良好的療效。前路手術的優(yōu)點包括[20,21]：(1)手術體位方便，減少因變換體位帶來的潛在加重神經功能損傷的可能；(2)操作相對簡單，創(chuàng)傷小、出血少，對全身情況影響小，術后恢復快，有利于術后早期康復訓練；(3)對于來自脊髓前方突入椎管的骨折塊、椎間盤，可以做到直接、徹底的減壓；(4)固定融合節(jié)段少，可重建頸椎正常椎間高度并有效恢復頸椎序列及生理曲度，重建即刻穩(wěn)定。因此，對于術前或麻醉前能獲得閉合復位的下頸椎骨折脫位，前路手術相較后路手術能獲得滿意的結果。另外，對于病情重、需要縮短手術時間、減少手術損傷及體位變換、術前后方關節(jié)突關節(jié)交鎖無法復位的患者，前方行椎間盤切除或椎體次全切，獲得部分復位后前方重建，也是現實的選擇。

　　隨著頸椎前路手術的普及及其優(yōu)越性被廣泛認識，后路手術的應用漸趨于局限。后路手術對于后方關節(jié)突關節(jié)交鎖、術前難以復位的患者而言是一種有效的復位方法，后方關節(jié)突切除或撬撥"解鎖"，可以達到骨折脫位的理想復位[22]。另外，對于椎板骨折、關節(jié)突碎片或黃韌帶破裂突入椎管造成脊髓后方壓迫的，后路手術也是直接減壓的有效方法。對于嚴重骨折脫位頸椎不穩(wěn)(如2015版AOSpine下頸椎損傷C型)或骨質疏松的患者，后路固定亦是加強固定的輔助方法[23]。

　　對于難復性下頸椎骨折脫位，在手術策略的選擇上，應先通過術前MRI檢查確定有無椎間盤損傷突入椎管，如預計在閉合或手術復位過程中，已經損傷的椎間盤有可能繼續(xù)突出造成脊髓壓迫加重，則應選擇首先前路切除椎間盤，去除突入椎管的組織，再臨時關閉切口，轉為后路，行后方關節(jié)突關節(jié)解鎖復位(根據頸椎損傷穩(wěn)定情況決定是否后方固定)，再改為前路行前方固定融合。

　　正確合理的手術方式選擇能有效解除脊髓神經壓迫，重建頸椎生理曲度及穩(wěn)定，盡可能減少因手術不當帶來的神經功能惡化甚至全身情況加重，對于不同的患者應該個體化選擇。

　　綜上所述，下頸椎損傷因病情復雜，處理上往往是脊柱外科棘手的問題。對于不同下頸椎損傷采取恰當的分型方法，有助于準確描述損傷的形態(tài)及推測可能的機制，結合韌帶軟組織合并損傷及脊髓神經損傷程度，能夠對預后做出準確判斷并指導合理的治療。對于下頸椎骨折脫位合并不全脊髓損傷的患者，應根據具體情況確定手術時機。如不能在損傷發(fā)生后的極早期、在脊髓繼發(fā)損傷高峰期來臨之前、在全身情況允許的情況下進行手術，則應盡可能將手術干預推遲到5d之后，能減少神經功能惡化及病死率，在醫(yī)患關系緊張的今天，這也是更為合理的現實選擇。不同手術入路及方案的選擇應該根據下頸椎骨折脫位的具體情況，如有無難復性脫位、后方關節(jié)突關節(jié)交鎖，有無前方椎間盤突出和(或)后方椎板骨折，采取前路、后路或前后聯合的手術方式。除此之外，圍術期處理、術后康復訓練等亦是重要的方面。這些問題的探討及考量的根本目的在于盡可能讓下頸椎損傷的患者獲得更好的治療效果，減少并發(fā)癥，降低傷殘率及病死率，最大限度恢復神經功能，以減輕家庭和社會的負擔。