下頸椎損傷的分型、手術(shù)時(shí)機(jī)和治療方法

　　下頸椎損傷發(fā)生率高，約占所有創(chuàng)傷患者的2%[1]，由于常合并脊髓損傷及其他嚴(yán)重?fù)p傷，處理棘手，患者往往預(yù)后差。下頸椎損傷的診治目前尚存在較大爭(zhēng)議，包括損傷分型、手術(shù)時(shí)機(jī)、治療方案及手術(shù)方式的選擇等。對(duì)上述問(wèn)題的深入探討有助于對(duì)不同下頸椎損傷做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷并選擇恰當(dāng)?shù)闹委煟瑴p少脊髓繼發(fā)性損傷，促進(jìn)脊髓功能更大程度的恢復(fù)，降低傷殘率或傷殘程度，從而提高患者的生存率及生活質(zhì)量?，F(xiàn)就下頸椎損傷的分型、手術(shù)時(shí)機(jī)和外科治療策略探討如下。

　　1下頸椎損傷分型

　　早期的下頸椎損傷分型方法主要依據(jù)X線(xiàn)片和CT所提示的損傷機(jī)制和(或)骨折的形態(tài)特點(diǎn)，通過(guò)單純的描述性術(shù)語(yǔ)來(lái)闡明具體的骨折類(lèi)型，沒(méi)有將脊柱與神經(jīng)損傷結(jié)合起來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)定，忽視了韌帶結(jié)構(gòu)的完整性，未考慮潛在的神經(jīng)損傷，對(duì)于臨床治療的指導(dǎo)意義較小。此外，這些分型方法繁雜多樣、難于記憶、實(shí)用性較差。這些早期的分型方法都沒(méi)能夠在臨床獲得推廣和廣泛應(yīng)用，很大程度上是因?yàn)槠渑R床相關(guān)性不強(qiáng)和分型方法過(guò)于復(fù)雜。這其中的代表分型有1982年Allen等[2]提出的根據(jù)下頸椎損傷的機(jī)制，將下頸椎損傷分為屈曲壓縮、垂直壓縮、屈曲牽張、伸展壓縮、伸展?fàn)繌埡蛡?cè)方屈曲等6類(lèi)。1994年Magerl等[3]基于AO分類(lèi)系統(tǒng)并根據(jù)骨損傷形態(tài)，將脊柱骨折分為3種類(lèi)型：A型為壓縮，B型為分離，C型為旋轉(zhuǎn)/平移；并衍生出53個(gè)亞型。該分類(lèi)系統(tǒng)根據(jù)兩柱理論，詳細(xì)描述了各種損傷類(lèi)型的特點(diǎn)，幾乎涵蓋了所有脊柱骨折類(lèi)型。但該分類(lèi)系統(tǒng)較復(fù)雜，不便于記憶，臨床應(yīng)用難度較大；且該分型更適用于胸腰段，并不適用于下頸椎損傷。

　　從形態(tài)向功能轉(zhuǎn)變，是下頸椎分型最主要的進(jìn)展。其中主要包括Moore等[4]提出的下頸椎損傷程度評(píng)分系統(tǒng)、Vaccaro等[5]提出的下頸椎損傷分型(subaxialcervicalspineinjuryclassification,SLIC)和2015版AOSpine下頸椎損傷分型方法[6]。

　　Vaccaro等[5]認(rèn)為理想的下頸椎損傷分類(lèi)系統(tǒng)必須滿(mǎn)足以下條件：(1)全面反映患者受傷時(shí)狀態(tài)；(2)有效結(jié)合影像學(xué)和臨床表現(xiàn)；(3)能客觀系統(tǒng)地指導(dǎo)臨床診療；(4)能較好地判斷預(yù)后；(5)簡(jiǎn)單易記，臨床應(yīng)用方便。目前對(duì)于下頸椎損傷的分型尚缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。Vaccaro等[5]提出的下頸椎損傷分型方法——SLIC，通過(guò)損傷形態(tài)、椎間盤(pán)－韌帶軟組織復(fù)合體(disco－ligamentouscomplex，DLC)與神經(jīng)功能對(duì)下頸椎損傷提供一個(gè)直接而客觀的評(píng)估，而不是根據(jù)推測(cè)的損傷機(jī)制進(jìn)行評(píng)估。其有效地結(jié)合了影像學(xué)資料和患者的臨床表現(xiàn)，對(duì)損傷評(píng)估較為全面，對(duì)臨床診療決策和預(yù)后的判斷具有較好的指導(dǎo)作用。他們認(rèn)為，該評(píng)分系統(tǒng)<4分的下頸椎損傷無(wú)須外科干預(yù)。評(píng)分為4分既可以選擇手術(shù)治療也可以選擇非手術(shù)治療，最終的決定在于醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。>4分的通常意味著需要外科手術(shù)干預(yù)。該分型方法具有更好的一致性及可重復(fù)性。雖然SLIC在可靠性等方面優(yōu)于Harris、Ferguson和Allen等早期分型方法，但是因?yàn)樵趽p傷形態(tài)的分類(lèi)上過(guò)于簡(jiǎn)單而存在爭(zhēng)議。因此，以Vaccaro為首的AOSpine小組于2015年提出了以新的損傷形態(tài)分類(lèi)為基礎(chǔ)的AOSpine下頸椎損傷分型方法[6]，包括4個(gè)部分：(1)損傷形態(tài)；(2)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷狀態(tài)；(3)神經(jīng)功能狀態(tài)；(4)個(gè)案處理建議。該分型方法具有以下特點(diǎn)：對(duì)于損傷形態(tài)的分類(lèi)更為細(xì)致、合理，細(xì)化了SLIC欠缺的損傷形態(tài)分類(lèi)，突出強(qiáng)調(diào)了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷的分類(lèi)；與胸腰段脊柱損傷的分型方法具有良好的延續(xù)性，同時(shí)突出了下頸椎損傷的特殊性。該分類(lèi)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，便于記憶，具有良好的應(yīng)用前景。但該分型方法的臨床指導(dǎo)價(jià)值尚需進(jìn)行大規(guī)模的臨床應(yīng)用驗(yàn)證后方能做出評(píng)價(jià)。

　　2下頸椎損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)

　　下頸椎骨折脫位大多需要手術(shù)干預(yù)，而因?yàn)橄骂i椎損傷往往合并脊髓損傷，所以對(duì)于下頸椎損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇一直存在爭(zhēng)議。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于：合并脊髓損傷的下頸椎骨折脫位患者，是早期手術(shù)還是延期手術(shù)。

　　認(rèn)為早期手術(shù)更佳的學(xué)者認(rèn)為：早期手術(shù)能盡早解除脊髓壓迫狀態(tài)，能更好地恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能。一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果[7]以及不少臨床研究的數(shù)據(jù)[8,9,10]都支持早期手術(shù)對(duì)于脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)的意義。另外，早期手術(shù)有助于早期復(fù)位固定，利于減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間，但多數(shù)研究皆為回顧性研究，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果缺乏說(shuō)服力。

　　支持延期手術(shù)的學(xué)者認(rèn)為：脊髓損傷發(fā)生后，脊髓內(nèi)部會(huì)發(fā)生一系列"瀑布"或級(jí)聯(lián)反應(yīng)，出血及水腫將在傷后12～72h達(dá)高峰[11]，而脊髓水腫及出血平面的上升會(huì)引起呼吸循環(huán)中樞功能障礙，導(dǎo)致胸式呼吸減弱甚至消失，排痰無(wú)力繼而引發(fā)肺炎。下頸椎損傷平面及脊髓損傷嚴(yán)重程度決定了患者的病死率高低及神經(jīng)功能惡化或肺炎、呼吸功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率。因而，不少學(xué)者認(rèn)為，下頸椎合并脊髓損傷早期的外科干預(yù)將會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化及全身情況的加重[12,13]。我院2015年聯(lián)合國(guó)內(nèi)多家脊柱外科中心的回顧性研究數(shù)據(jù)表明，住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、術(shù)后肺炎發(fā)生率早期組(≤5d)與延期組(>5d)相近，而術(shù)后氣管切開(kāi)率、神經(jīng)功能惡化率及病死率早期組均要高于延期組[14]。一些國(guó)外多中心的研究也得到了類(lèi)似的結(jié)果[15,16,17]。

　　由于方法學(xué)的限制，從倫理學(xué)角度來(lái)說(shuō)，對(duì)于下頸椎損傷合并脊髓損傷的患者無(wú)法進(jìn)行雙盲隨機(jī)對(duì)照研究[14]，且考慮到脊髓損傷嚴(yán)重程度及合并顱腦損傷、胸腹部損傷等其他損傷的嚴(yán)重程度，對(duì)于下頸椎損傷的手術(shù)干預(yù)無(wú)法一概而論。因此，對(duì)于下頸椎損傷的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的爭(zhēng)論，在今后的一段時(shí)期內(nèi)仍將繼續(xù)存在。

　　3下頸椎損傷的外科治療策略

　　下頸椎骨折脫位手術(shù)治療的目的在于[18]：(1)骨折脫位復(fù)位，解除脊髓壓迫，為脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)提供條件；(2)恢復(fù)頸椎序列，重建頸椎即刻穩(wěn)定，為術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造條件。

　　目前對(duì)于下頸椎損傷選擇何種入路尚存在爭(zhēng)議，原則上應(yīng)根據(jù)損傷形態(tài)、節(jié)段與脊髓受壓的狀態(tài)，結(jié)合患者全身情況來(lái)選擇合適的入路[19]。多數(shù)情況下頸椎骨折脫位可以通過(guò)前路手術(shù)獲得良好的療效。前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括[20,21]：(1)手術(shù)體位方便，減少因變換體位帶來(lái)的潛在加重神經(jīng)功能損傷的可能；(2)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、出血少，對(duì)全身情況影響小，術(shù)后恢復(fù)快，有利于術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練；(3)對(duì)于來(lái)自脊髓前方突入椎管的骨折塊、椎間盤(pán)，可以做到直接、徹底的減壓；(4)固定融合節(jié)段少，可重建頸椎正常椎間高度并有效恢復(fù)頸椎序列及生理曲度，重建即刻穩(wěn)定。因此，對(duì)于術(shù)前或麻醉前能獲得閉合復(fù)位的下頸椎骨折脫位，前路手術(shù)相較后路手術(shù)能獲得滿(mǎn)意的結(jié)果。另外，對(duì)于病情重、需要縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)損傷及體位變換、術(shù)前后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交鎖無(wú)法復(fù)位的患者，前方行椎間盤(pán)切除或椎體次全切，獲得部分復(fù)位后前方重建，也是現(xiàn)實(shí)的選擇。

　　隨著頸椎前路手術(shù)的普及及其優(yōu)越性被廣泛認(rèn)識(shí)，后路手術(shù)的應(yīng)用漸趨于局限。后路手術(shù)對(duì)于后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交鎖、術(shù)前難以復(fù)位的患者而言是一種有效的復(fù)位方法，后方關(guān)節(jié)突切除或撬撥"解鎖"，可以達(dá)到骨折脫位的理想復(fù)位[22]。另外，對(duì)于椎板骨折、關(guān)節(jié)突碎片或黃韌帶破裂突入椎管造成脊髓后方壓迫的，后路手術(shù)也是直接減壓的有效方法。對(duì)于嚴(yán)重骨折脫位頸椎不穩(wěn)(如2015版AOSpine下頸椎損傷C型)或骨質(zhì)疏松的患者，后路固定亦是加強(qiáng)固定的輔助方法[23]。

　　對(duì)于難復(fù)性下頸椎骨折脫位，在手術(shù)策略的選擇上，應(yīng)先通過(guò)術(shù)前MRI檢查確定有無(wú)椎間盤(pán)損傷突入椎管，如預(yù)計(jì)在閉合或手術(shù)復(fù)位過(guò)程中，已經(jīng)損傷的椎間盤(pán)有可能繼續(xù)突出造成脊髓壓迫加重，則應(yīng)選擇首先前路切除椎間盤(pán)，去除突入椎管的組織，再臨時(shí)關(guān)閉切口，轉(zhuǎn)為后路，行后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)解鎖復(fù)位(根據(jù)頸椎損傷穩(wěn)定情況決定是否后方固定)，再改為前路行前方固定融合。

　　正確合理的手術(shù)方式選擇能有效解除脊髓神經(jīng)壓迫，重建頸椎生理曲度及穩(wěn)定，盡可能減少因手術(shù)不當(dāng)帶來(lái)的神經(jīng)功能惡化甚至全身情況加重，對(duì)于不同的患者應(yīng)該個(gè)體化選擇。

　　綜上所述，下頸椎損傷因病情復(fù)雜，處理上往往是脊柱外科棘手的問(wèn)題。對(duì)于不同下頸椎損傷采取恰當(dāng)?shù)姆中头椒?，有助于?zhǔn)確描述損傷的形態(tài)及推測(cè)可能的機(jī)制，結(jié)合韌帶軟組織合并損傷及脊髓神經(jīng)損傷程度，能夠?qū)︻A(yù)后做出準(zhǔn)確判斷并指導(dǎo)合理的治療。對(duì)于下頸椎骨折脫位合并不全脊髓損傷的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況確定手術(shù)時(shí)機(jī)。如不能在損傷發(fā)生后的極早期、在脊髓繼發(fā)損傷高峰期來(lái)臨之前、在全身情況允許的情況下進(jìn)行手術(shù)，則應(yīng)盡可能將手術(shù)干預(yù)推遲到5d之后，能減少神經(jīng)功能惡化及病死率，在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，這也是更為合理的現(xiàn)實(shí)選擇。不同手術(shù)入路及方案的選擇應(yīng)該根據(jù)下頸椎骨折脫位的具體情況，如有無(wú)難復(fù)性脫位、后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交鎖，有無(wú)前方椎間盤(pán)突出和(或)后方椎板骨折，采取前路、后路或前后聯(lián)合的手術(shù)方式。除此之外，圍術(shù)期處理、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等亦是重要的方面。這些問(wèn)題的探討及考量的根本目的在于盡可能讓下頸椎損傷的患者獲得更好的治療效果，減少并發(fā)癥，降低傷殘率及病死率，最大限度恢復(fù)神經(jīng)功能，以減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。