TKA顯露技巧——初次全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)技巧

　　用于膝關(guān)節(jié)置換的常規(guī)手術(shù)入路根據(jù)關(guān)節(jié)囊的切開方式分為髕旁內(nèi)側(cè)入路、股內(nèi)側(cè)肌下方入路、經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路和髕旁外側(cè)入路。當手術(shù)顯露困難時，特別是膝關(guān)節(jié)強直的病例，為顯露充分，以保證手術(shù)的順利進行，可采用股四頭肌切斷、股四頭肌成形、脛骨結(jié)節(jié)截骨等擴大顯露方法。以上方法已在第5章做了闡述，本節(jié)針對TKA手術(shù)最常用的髕旁內(nèi)側(cè)入路相關(guān)顯露技術(shù)做了進一步補充。

　　常規(guī)手術(shù)入路

　　髕旁內(nèi)側(cè)入路是TKA最常用的顯露方法。皮膚切口以膝前正中皮膚切口最常用。起自髕上約7.5cm處，沿膝正中線向下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm處。關(guān)節(jié)囊的切開在髕旁內(nèi)側(cè)，在股四頭肌肌腱中內(nèi)1／3交界處，由近向遠，沿縱軸切開股四頭肌肌腱，至股內(nèi)側(cè)肌髕骨止點附近繞向髕骨內(nèi)緣，向下沿髕韌帶內(nèi)緣延至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下緣5～10mm處。該入路的優(yōu)點是難度小、切口延長方便、顯露充分、血管神經(jīng)創(chuàng)傷小等。若延伸至全長，這一術(shù)式可以為膝關(guān)節(jié)提供良好的暴露，只要適當延長切口的長度，大部分膝關(guān)節(jié)手術(shù)都可經(jīng)此切口完成。

　　標準顯露技巧

　　關(guān)節(jié)囊切開后，并不能立刻進行截骨，截骨前必須充分顯露上下關(guān)節(jié)面，松解軟組織屈伸活動度達到要求后，才可以保證正確的截骨和假體的安放。

　　1．首先做脛骨近端內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的骨膜下剝離。骨膜下剝離應在伸膝位開始，隨著屈膝過程逐步進行。松解MCL深層達半膜肌擴展部止點附近。松解后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。骨膜下剝離有利于膝關(guān)節(jié)的高度屈曲和脛骨的外旋，使脛骨從股骨下方脫出變得容易，同時也有利于髕骨和伸股裝置的外移；

　　2．在髕腱止點脛骨結(jié)節(jié)附近骨膜下游離，以減小髕韌帶止點撕脫的風險；

　　3．松解外側(cè)髕股韌帶，有利于髕骨外翻；

　　4．適量切除髕下脂肪墊，既而可以改進髕骨的活動度，又可以減小術(shù)后髕下瘢痕形成；

　　5．髕骨外緣松解，主要方法為切斷髕骨外緣處的關(guān)節(jié)囊，增加髕骨活動度；

　　6．如果上述方法顯露仍不充分，還可以向近側(cè)延長切口，以擴大顯露。

　　強直膝的顯露技巧

　　當患者為強直膝或僵硬膝時，顯露過程中髕韌帶從脛骨結(jié)節(jié)撕脫的風險很高，上述所有增加髕骨活動度的方法，如內(nèi)側(cè)半膜肌滑囊切除、切除髕下脂肪墊和髕骨外側(cè)松解以及外旋脛骨都是防止髕韌帶撕脫的有效方法。此外，還包括顯露脛骨外側(cè)平臺、切除瘢痕，剝離關(guān)節(jié)囊至Gerdy結(jié)節(jié)等補充方法，以增加髕骨的活動空間，這些補充措施必須避免損傷胭肌腱和外側(cè)副韌帶。脛骨外旋除了有利于髕骨外移外，也有助于翻轉(zhuǎn)髕骨。在上方法均達不到暴露要求時，可采用下面的方法來達到顯露要求。

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　　在傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)髕旁入路基礎(chǔ)上，簡單地將其切口近端斜向股直肌外上方，切斷股直肌腱。操作方法簡便易行，在有效改善僵直膝關(guān)節(jié)暴露的同時，也不會明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率。不會傷及外側(cè)膝上動脈，不影響術(shù)后康復和股四頭肌功能。評估術(shù)中髕骨翻轉(zhuǎn)、屈曲膝關(guān)節(jié)的難易程度。如常規(guī)入路髕骨翻轉(zhuǎn)困難，有造成脛骨結(jié)節(jié)撕脫的可能，則將切口近端，以45°向外上方向延伸，在靠近股直肌腱腹聯(lián)合處，切斷股直肌，可幫助髕骨向下外翻轉(zhuǎn)（圖6-3-2）。如仍有困難，觀察局部是否有增厚的瘢痕組織需要切除，或附加髕骨外側(cè)支持松懈。再有困難者，有必要考慮股四頭肌V-Y成形。

　?。ǘ┟劰墙Y(jié)節(jié)截骨技術(shù)

　　脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)同樣有伸膝裝置延長的功效，且不損傷股四頭肌，肌肉不會留有瘢痕，對股四頭肌的功能影響小。而且，骨與骨之間的愈合強度更為可靠。在常規(guī)內(nèi)側(cè)髕旁入路的基礎(chǔ)上，向下延伸至脛骨結(jié)節(jié)以遠8～10cm處。截骨塊包括髕韌帶完整附著的脛骨結(jié)節(jié)，以及其遠端帶脛骨嵴的脛骨前皮質(zhì)。骨塊長約6cm，寬為2cm（不應少于1cm）。用骨刀或電鋸，將脛骨結(jié)節(jié)連同其遠端骨塊從脛骨截下，但須保持骨塊外側(cè)緣有軟組織及骨膜的完整連接、保留血供。充分暴露膝關(guān)節(jié)。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于，所截下的帶脛骨結(jié)節(jié)的骨塊必須足夠大，脛骨假體柄端必須超過截骨遠端，保持截骨塊外側(cè)緣骨膜完整連接，堅強的固定。因螺釘可以造成植骨塊局部應力集中，容易出現(xiàn)骨折。所以對于截骨塊的再固定，通常采用鋼絲捆綁法。

　　廣泛骨膜下剝離技術(shù)

　　膝關(guān)節(jié)強直患者的顯露非常困難，除股四頭肌腱切斷和脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)外，廣泛骨膜下剝離股骨和脛骨也是一個可供選擇的手段。具體方法為：首先進行脛骨近端內(nèi)側(cè)骨膜下剝離至脛骨干中段，并逐漸屈曲和外旋膝關(guān)節(jié)，必須注意保護MCL股骨側(cè)的附著點。如果內(nèi)側(cè)骨膜下剝離不能充分使膝關(guān)節(jié)屈曲，那么行股骨遠端骨膜下剝離，確保軟組織袖的完整，并小心向后剝離，使股骨遠端脫出。股骨遠端骨膜下剝離和脛骨近端骨膜下剝離的優(yōu)點是：在屈膝時不會損傷或撕裂重要的軟組織結(jié)構(gòu)，而且完整的軟組織袖在關(guān)閉切口時又可復位并敷貼在骨表面上。

　　不過，這種廣泛骨膜下剝離技術(shù)可能引起關(guān)節(jié)內(nèi)外向的不穩(wěn)定，此時需要選擇高限制性假體；此外廣泛骨膜下剝離還可能引起股骨髁的缺血性壞死。因此這種技術(shù)只有在沒有其他選擇的情況下才可以使用。