肱骨髁上骨折：這些并發(fā)癥你得知道

　　肱骨髁上骨折是肱骨干和肱骨髁的交接處發(fā)生的骨折，常見于兒科肘部骨折，可導致相應位置神經(jīng)血管損傷等急性并發(fā)癥以及治療不及時或不規(guī)范所導致的遠期并發(fā)癥，所以需要對其進行恰當?shù)脑u估及迅速的骨科處理。

　　肱骨髁上骨折的并發(fā)癥包括血管供血不足、神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻畸形、肘外翻畸形和前臂骨筋膜室綜合征導致的 Volkmann 缺血性攣縮等。

　　解剖學基礎

　　1. 肱動脈沿肱骨的前內(nèi)側面走行于肱肌的淺面。對于骨折后外側移位的患者，當肱骨骨折的近端向內(nèi)側移位、刺穿肱肌并到達肱動脈時，可能會損傷肱動脈。

　　此外，肱動脈可能被尺側返動脈前支的滑車上分支牽拉至近端骨折碎片的鋒利邊緣處，從而在受傷手臂運動或骨折手法復位期間增加肱動脈損傷的風險。骨性碎片對肱動脈的「擦刮」可能會導致血管內(nèi)膜損傷。此損傷可能進一步導致血栓形成和血管供血不足 [1]。

　　2. 正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)都有損傷的潛在風險。

　　（1）正中神經(jīng)與肱動脈伴行跨過肘關節(jié)。當遠端骨折碎片向后外側移位伴近端骨折碎片向內(nèi)側移位時，正中神經(jīng)及其分支前骨間神經(jīng)的損傷風險最大。

　　（2）橈神經(jīng)在跨越肘關節(jié)及穿過旋后肌之前走行于肱肌和肱橈肌之間。因為近端骨折碎片向外側移位，所以遠端骨折碎片向后內(nèi)側移位會增加橈神經(jīng)損傷的可能性。

　　（3）尺神經(jīng)在內(nèi)上髁后方跨越肘關節(jié)。在屈曲型髁上骨折后尺神經(jīng)容易受到損傷。

　　所以，臨床醫(yī)生必須快速評估損傷以明確骨折移位程度、神經(jīng)血管損傷情況以及是否存在骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的證據(jù)，進行及時處理。

　　臨床醫(yī)生可先視診受傷的手臂，進行一個簡要的神經(jīng)血管檢查，包括橈動脈和肱動脈的搏動以及正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)的感覺和運動功能評估。

　　在進行影像學檢查排除移位性骨折前，臨床醫(yī)生不應鼓勵疑似髁上骨折的患者進行主動或被動的肘關節(jié)活動。存在明顯移位性骨折的患者需要在影像學檢查之前先進行初步固定。

　　1. 脈搏

　　應將患側的橈動脈和肱動脈搏動與對側肢體進行對比。如果無法觸及橈動脈或肱動脈脈搏，評估遠端血流灌注體征，并盡可能進行多普勒超聲檢查或脈搏血氧測定進行確定。

　　2. 血流灌注

　　即使遠端脈搏減弱或消失，皮膚顏色正常和手部溫暖也提示存在一定的遠端灌注。脈搏減弱或消失伴遠端血流灌注不足、蒼白以及手部溫度低是缺血的征象，特別是伴有手指被動背伸引發(fā)疼痛時。需要進行緊急干預如手術探查和血管修復以重建患肢的灌注 [3]。

　　3. 神經(jīng)功能

　?。?）運動功能

　?、佟窸K」手勢（或者讓患者捏住你的手）：骨間前神經(jīng)（正中神經(jīng)和橈神經(jīng)的分支）；

　?、诘挚棺枇Ψ珠_手指或用中指和無名指牢牢夾住一張紙：尺神經(jīng)；

　?、圬Q拇指征：橈神經(jīng)。

　?。?）感覺功能

　　①背側虎口區(qū)域–橈神經(jīng)；

　?、谑局刚苽?ndash;正中神經(jīng)；

　?、坌≈?ndash;尺神經(jīng)。

　　雖然神經(jīng)損傷可能會導致遠期后遺癥，但大部分損傷為神經(jīng)震蕩，通常將在 2～3 個月內(nèi)恢復 [4]。對持續(xù)超過 3 個月的神經(jīng)功能障礙，應考慮進行手術探查 。

　　4. 伴隨骨折

　　多達 5% 的髁上骨折病例伴有前臂或橈骨遠端骨折。髁上骨折合并前臂骨折會增加發(fā)生骨筋膜室綜合征的可能性。所有髁上骨折患者都應該進行前臂的 X 線攝影檢查。此外，還有可能發(fā)生肩部和鎖骨的損傷，如果在這些部位發(fā)現(xiàn)任何畸形、腫脹或骨性壓痛，都應該進行 X 線攝影檢查。

　　5. 急性骨筋膜室綜合征

　　骨筋膜室綜合征可能發(fā)生在根治性骨科治療之前或之后。對于疑似骨筋膜室綜合征的患者應立即治療，包括去除所有外部對骨筋膜室的壓力。所有包扎物、夾板、石膏或其他限制性覆蓋物均應去除。不能抬高患肢。抬高患肢會減少患肢動脈血流入并加重缺血。還應給予鎮(zhèn)痛藥。根治性治療包括筋膜切開術，以使所有受累骨筋膜室減壓。

　　6. Volkmann 缺血性攣縮

　　如果骨筋膜室綜合征不及時治療，由此造成的缺血和梗死可能發(fā)展為 Volkmann 缺血性攣縮，表現(xiàn)為：肘關節(jié)固定屈曲、前臂旋前、腕關節(jié)屈曲以及掌指關節(jié)背伸 。

　　7. 肘內(nèi)、外翻畸形

　　肘部的成角畸形是髁上骨折的一個遠期并發(fā)癥。肱骨遠端生長板在整個肱骨縱向生長的過程中所起的作用極?。?5%～20%）[7]。對髁上骨折兒童來說，骨質(zhì)重塑和骨折成角畸形的糾正受到限制。肘內(nèi)、外翻畸形主要是外觀上的變化，功能通?？杀Ａ簟，F(xiàn)代外科技術（如閉合復位及經(jīng)皮鋼針固定）已將接受髁上骨折治療兒童的肘內(nèi)翻發(fā)生率由 58% 降至約 3%。